Blære, rekonstruktiv kirurgi
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder pasienter som gjennomgår rekonstruktiv blærekirurgi med bruk av tarmsegment.
Ved bruk av tykktarmsegment, bør metronidazol være en del av regimet. Ved bruk av tynntarmsegment, er det omdiskutert om metronidazol er nødvendig. Les mer i "Begrunnelse".
Standardbehandling
- Doksysyklin iv 400 mg x 1 - som engangsdose, 1-6 timer før knivstart
- + Metronidazol iv 1 g - som engangsdose, 1-6 timer før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Doksysyklin, Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Doksysyklin, Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Behandlingsalternativer
Likeverdig alternativ, tynntarmsegment
- Cefazolin iv 2 g x 1 - 30 (+/-15) minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Penicillin straksreaksjon
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Oralt alternativ
- Doksysyklin oral 400 mg x 1 - som engangsdose, 2-8 timer før knivstart
- + Metronidazol oral 800-1000 mg x 1 - som engangsdose, 2-8 timer før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Doksysyklin, Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Doksysyklin, Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Alternativ når doksysyklin ikke kan gis, tykktarmsegment
- Metronidazol iv 1 g - som engangsdose, 1-6 timer før knivstart
- + Cefazolin iv 2 g x 1 - 30 (+/-15) minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Penicillin straksreaksjon
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjon skal være høy fra inngrepet begynner til det er avsluttet
- Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn eller når oral profylakse er gitt
- Doksyklin og metronidazol har lang halveringstid, gis 1-6 timer før inngrep ved iv administrasjon, 2-8 timer før inngrep ved oral administrasjon
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart
Redosering ved langvarige inngrep:
Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår.
- Cefazolin: Redosering hver 3-4 timer, maksimalt 8 g per døgn
Redosering ved stort blodtap:
Ved blodtap > 1500 ml anbefales én ekstra dose cefazolin
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Retningslinjer fra andre land anbefaler profylakse ved rekonstruktiv blærekirurgi når det brukes tarmsegment (Bratzler et al., 2013; SAAGAR, 2021; SWAB, 2019). Stort sett anbefales samme profylakse som ved tykktarmskirurgi, med metronidazol for anaerob dekning. Én retningslinje fra USA differensierer, og anbefaler cefazolin alene ved rekonstruktiv blærekirurgi når tynntarmssegment brukes, og cefazolin + metronidazol når en bruker tykktarmssegment (Lightner, Wymer, Sanchez, & Kavoussi, 2020). Ved gastrokirurgi er det flere retningslinjer som anbefaler profylakseregime med cefazolin, men uten metronidazol ved inngrep på tynntarm når det ikke foreligger obstruksjon (Bratzler et al., 2013; SAAGAR, 2021). Nyere norsk forskning viser at mikrobiota i distale ileum er vesentlig forskjellig fra tykktarm, med mindre anaerobe bakterier (Villmones et al., 2021). Dette gir et rasjonale for at en kunne gi cefazolin alene, uten tillegg av metronidazol, når en bruker tynntarmsegment. Doksysyklin alene er ikke anbefalt i noen retningslinjer. Vi vurderer kunnskapsgrunnlaget som usikkert og det er ulike anbefalinger i retningslinjer. Vi velger å videreføre norsk praksis som standardanbefaling (doksysyklin og metradinazol) (Helsedirektoratet, 2013), uavhengig om det brukes tynntarm eller tykktarm, men mener cefazolin uten metronidazol er et like godt alternativ når en bruker tynntarmsegment.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Referanser
