Spontan bakteriell peritonitt, profylakse ved dekompensert leversykdom
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med underliggende kronisk leversykdom og dermed høy risiko for spontan bakteriell peritonitt (SBP).
Se "praktisk" for vurdering av risiko og varighet av behandlingen.
Standardbehandling
- Ciprofloksacin oral 500 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Behandlingsalternativer
Alternativ med sulfametoksazol-trimetoprim
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Høy risiko for spontan bakteriell peritonitt er spesielt knyttet til pasientgrupper med underliggende kronisk leversykdom med cirrhose som har:
- Lavt protein-innhold (≤ 15 g/L) i ascites uten tidligere episode med spontan bakteriell peritonitt (primærprofylakse).
Denne pasientgruppen gis profylakse til leverfunksjon er stabilisert og ascites og proteininnhold er normalisert. - Tidligere episode med spontan bakteriell peritonitt. Denne pasientgruppen gis langvarig sekundærprofylakse.
- Lavt protein-innhold (≤ 15 g/L) i ascites uten tidligere episode med spontan bakteriell peritonitt (primærprofylakse).
- Langvarig bruk av kinoloner kan være forbundet med alvorlige bivirkninger, vurder det alternative regimet.
- For behandling av etablert spontan bakteriell peritonitt: se egen anbefaling.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Kunnskapsbaserte retningslinjer anbefaler primærprofylakse til pasienter med underliggende kronisk leversykdom og cirrhose som har høy risiko for å utvikle SBP (Aithal et al., 2021; EASL, 2018; Harrison, Hogan, Floros, & Davies, 2016; Runyon, 2012). Retningslinjene understreker at anbefalingen gjelder kun ved høy risiko. Anbefalinger er knyttet til en risikovurdering for SBP basert på leverstatus. Til grunn for denne statusvurderingen legges proteininnhold i ascites eller etablerte skåringssystemer som Child-Pugh.
Antatt nytte av behandlingen må veies opp mot risiko for bivirkninger og kolonisering med resistente bakterier. Europeiske legemiddelmyndigheter varslet i 2019 om alvorlige bivirkninger ved langtidsbruk av kinoloner.
Pasienter med underliggende kronisk leversykdom og cirrhose som overlever initial episode med SBP har høy risiko for residiv (>70 % innen 12 mnd). Leveutsikter er betydelig påvirket av disse forholdene. På dette grunnlag anbefales også langtidsbruk av antibiotika som sekundærprofylakse. En RCT som undersøkte sekundærprofylakse med kinolon til denne pasientgruppen fant en risikoreduksjon for SBP fra 68 % til 20 % (Ginés et al., 1990).
Det foreligger begrenset kunnskapsgrunnlag for anbefalingen på valg av antibiotikum. Hovedsakelig er norfloksacin studert, men dette middelet markedsføres ikke i Norge. Behandling med ciprofloksacin anses minst likeverdig. Det foreligger ikke studier som sammenligninger kinoloner og trimetoprm-sulfametoksazol.
Referanser
