Tidlig ekstern salvage-strålebehandling øker sjansen for kurasjon ved biokjemisk residiv etter RALP. Behandling bør primært vurderes hos pasienter med forventet levetid på over 10 år. Over 60 % av pasienter behandlet med strålebehandling vil oppnå ikke-målbar PSA-verdi dersom behandlingen gis før PSA stiger over 0,5 (Pfister et al., 2014; Stish et al., 2016).

Risiko for progresjon og overlevelse avhenger av PSA doblingstid, ISUP-grad og tid til residiv.

EAU anbefaler salvage-strålebehandling etter prostatektomi som standard ved etablert PSA residiv. For pasienter med EAU lav risiko for progresjon (PSA-doblingstid >1 år og ISUP grad gruppe <4), kan ubehandlet observasjon være et alternativ.

Salvage strålebehandling

Standard behandling er 2 Gy x 33-35 (Bernard et al., 2010; Siegmann et al., 2011).

Målvolum vil være prostatalosje.

Pasienter med høy risiko for lymfeknutemetastaser kan tilbys elektiv strålebehandling mot bekkenfelt med fraksjonering 2 Gy x 25 til 50 Gy. For å vurdere risiko kan man benytte nomogram. Det er lite dokumentasjon på effekt av behandlingen og hvor høy risiko pasienter skal ha før man tilbyr elektivt bekkenfelt, men pasienter med preoperativ risiko på for eksempel over 20-35 % kan vurderes for bekkenfelt, samt pasienter som ikke er operert med glandeltoilette. Grunnet svak dokumentasjon, må fordeler og ulemper av behandlingen diskuteres grundig med pasienten. For kurativ primær strålebehandling er det god dokumentert effekt av å kombinere hormonbehandling og strålebehandling for å oppnå kurasjon av sykdom. For salvage-behandling foreligger det noe dokumentasjon på bedret overlevelse samt bedret PFS for adjuvant hormonbehandling. Evidensgrunnlaget er imidlertid usikkert.

For pasienter som har residiv etter behandling for intermediær og høy risikokreft, kan man vurderes hormonbehandling etter samme prinsipper som ved primær strålebehandling, dvs. 6 måneder ADT hos pasienter operert for intermediær sykdom, og 24 måneder ADT for pasienter operert for høy risiko sykdom.

Adjuvant versus salvage strålebehandling

Adjuvant strålebehandling innebærer postoperativ konsoliderende strålebehandling, uten at man har påvist et residiv. Salvage strålebehandling innebærer strålebehandling etter påvist residiv av sykdom. Tre prospektive studier har vist at tidlig salvage strålebehandling er like effektiv som adjuvant strålebehandling, og at man dermed unngår overbehandling av de pasienter som aldri ville utviklet biokjemisk residiv (Kneebone et al., 2020; Kumar et al., 2006; Sargos et al., 2020; Vale et al., 2020). Imidlertid var andelen pasienter med flere høyrisikokriterier i disse studiene lav (10-20%). I en retrospektiv analyse ble det observert redusert totaldødelighet ved adjuvant versus salvage strålebehandling til pasienter med ISUP 4-5 og >pT3a uavhengig av marginstatus (Tilki et al., 2024). Data tyder på at risiko for stråletoksisitet er høyere ved adjuvant enn salvage strålebehandling. Både adjuvant og salvage strålebehandling er potensielle strategier ved pN1 sykdom.

Behandling bør primært vurderes hos pasienter med forventet levetid på over 10 år og etter histologisk verifisering av lokalt residiv. Det foreligger ikke god nok dokumentasjon til å anbefale noen metoder fremfor andre. Alle pasienter som er kandidater for radikal salvage-behandling etter RT bør diskuteres i MDT.

Salvage-RALP er best dokumentert, men risikoen for bivirkninger er høyere enn ved primær RALP, og resultatene er best hos selekterte pasienter, dvs. ISUP grad gruppe <4 og T-kategori <T3 før strålebehandling, og lav PSA (<10 ng/ml) og N0M0 sykdom i residivsetting.

Salvage brachyterapi, ekstern strålebehandling og HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) er også mulige opsjoner i Norge. Grunnet behov for mer dokumentasjon, bør alle pasienter som planlegges behandlet med disse modaliteter inkluderes i prospektive behandlingsprotokoller/studier.