Palliativ stråling gir effektiv lindring av plagsomme symptomer fra sentrale luftveier. Hypofraksjonert stråling, 8,5 Gy x2, er godt dokumentert (Fairchild et al., 2008; S. Sundstrom et al., 2004). Enkeltpasienter, spesielt dersom de har lite sykdom utenom planlagt strålefelt, kan vurderes for mer høydosert, finere fraksjonert palliativ strålebehandling som 3Gy x10-13 eller 2,8 Gy x15 (Strøm et al., 2013). Strålebehandling til pasienter uten symptomer fra sentrale luftveier gir ingen tilleggsgevinst (Falk et al., 2002; Stein Sundstrom et al., 2005).

Endoluminal brakyterapi kan være et godt alternativ ved tumorvekst i luftrør/hovedbronkus, se Bronkoskopisk intervensjon.

Anbefaling - palliativ stråleterapi mot toraks:

• Pasienter med symptomer fra sentrale luftveier gis hypofraksjonert 8,5 Gy x 2
• Pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0-1) kan vurderes for 3 Gy x 10-13 eller 2,8 Gy x15.

Hjernemetastaser kan behandles med kirurgi, stereotaktisk strålebehandling, helhjernebestråling, eller med systemisk behandling (spesielt de hvor målrettet behandling er aktuelt) med regelmessig MR-kontroll (som beskrevet i kontroll-avsnittet under) (Page et al., 2020; Yamamoto et al., 2014).

Kirurgisk cerebral metastasektomi er spesielt aktuelt ved store lesjoner (>4 cm), eller hvor det er ønskelig med biopsimateriale. En fase III-studie randomiserte mellom postoperativ gammaknivbehandling av reseksjonskavitet eller helhjernebestråling for ulike tumorgrupper, hvorav 59 % lungekreftpasienter (P. D. Brown et al., 2017). Behandlingene var likeverdig når det gjaldt overlevelse i likhet med funn i andre studier (Lamba et al., 2017). Imidlertid hadde de som ikke gjennomgikk postoperativ helhjernebestråling bedre kognitiv funksjon og bedre livskvalitet. Ved begrenset sykdom for øvrig og gode prognostiske faktorer kan stereotaksi av reseksjonskavitet være et godt alternativ til postoperativ helhjernebestråling. Hos eldre opererte pasienter eller pasienter med kognitiv svikt vil observasjon være et alternativ til helhjernebestråling.

Ved solitære hjernemetastaser gir stereotaktisk strålebehandling (Linac-basert eller med gammakniv) en overlevelsesgevinst sammenlignet med helhjernebestråling. Solitær hjernemetastase kan behandles med kurativ intensjon med stereotaksi eller kirurgi ved samtidig operabel lungetumor (S. Y. Yang et al., 2008).

Ved >1 (oligo-)metastaser er kortere behandlingstid og lavere risiko for kognitiv svikt et argument for stereotaksi dersom gjennomførbart, mens overlevelsen synes å være lik med begge teknikker (Suh, 2010). Totalvolum av metastaser, heller enn spesifikt antall, er avgjørende for om stereotaksi kan utføres. Spesielt hos eldre bør stereotaksi foretrekkes framfor helhjernebestråling grunnet signifikant høyere toksisitet og lavere overlevelse med sistnenvte modalitet (L. Chen et al., 2017). Ved stereotaktisk strålebehandling av hjernemetastaser, er det ønskelig med relativt fersk MR caput før planlegging (helst < 14 dager dersom det ikke er dokumentert langsom vekst).

Dersom stereotaktisk teknikk ikke er gjennomførbart (multiple metastaser) hos pasienter i relativt god allmenntilstand (ECOG 0-1) og med kontroll på ekstrakraniell sykdom kan helhjernebestråling med 3 Gy x 10 eller 4 Gy x 5, som sannsynligvis er likeverdig, vurderes. Imidlertid er det publisert en stor randomisert fase III-studie med 538 pasienter med ikke-småcellet lungekreft med hjernemetastaser som ikke var aktuelle for reseksjon eller stereotaksi. Studien viste ikke bedret overlevelse eller livskvalitet med helhjernebestråling sammenlignet med støttebehandling alene (Mulvenna et al., 2016). Iallfall hos pasienter i dårlig allmenntilstand (ECOG 2-4) vil helhjernebestråling neppe være nyttig, disse bør tilbys steroider og forøvrig god symptombehandling.

Pasienter som på diagnosetidspunkt har hjernemetastaser som ikke er aktuelle for stereotaksi eller kirurgi, men som starter behandling med målrettet medikasjon med kjent god intracerebral effekt (spesielt osimertinib, alektinib, brigatinib, lorlatinib) bør primært vurderes for oppfølgning med regelmessig MR caput uten helhjernebestråling (se Målrettet behandling) (Ando et al., 2020; S. M. Gadgeel et al., 2016; Page et al., 2020; Solomon et al., 2018; Wu et al., 2018). Tilsvarende er det data som tyder på god intracerebral effekt også av immunterapi (Eguren-Santamaria et al., 2020; Page et al., 2020; L. Sun et al., 2020). Pasienter med hjernemetastaser som er aktuelle for immunterapi og som ikke kan tilbys stereotaksi eller reseksjon bør følges med regelmessig MR caput. Fordi ikke alle oppnår intracerebral respons, bør første kontroll gjøres innen 2 måneder. Dette er spesielt viktig å huske på for de som får immunterapi, fordi responsraten er lavere enn ved målrettet behandling (ca. 30 % mot opptil 70 % for målrettet behandling).

Ved residiv kan stereotaktisk rebestråling gjøres, eventuelt total hjernebestråling (Sadikov et al., 2007).

Kontroll etter gjennomført behandling for hjernemetastaser

For pasienter i god allmenntilstand, ECOG 0-1, og med god sykdomskontroll for øvrig anbefales MR-kontroller med 3 måneders intervall. Rasjonalet er at en høy andel av pasientene får nye hjernemetastaser, og at utsiktene til lokal tumorkontroll er bedre hvis nye metastaser behandles med stereotaksi mens de er små og asymptomatiske (Patel et al., 2012).

En del pasienter utvikler strålereaktive forandringer i områdene for de stereotaktisk bestrålte hjernemetastasene. Dette kan oppstå fra få måneder til flere år etter behandlingen og ligner på residiv av metastasen. Differensieringen mellom residiv og strålereaktive forandringer er ofte vanskelig (Vellayappan et al., 2018). Flere faktorer er viktige for den radiologiske vurderingen:

• Kjennskap til tidligere strålebehandling (tidspunkt og lokalisasjon i hjernen)
• MR-sekvenser med høy detaljoppløsning
• Undersøkelsen bør inneholde diffusjon, T2, perfusjon, T1 med kontrast iv, SWI
• Tilgang til MR-bilder rett før strålebehandlingen og i forløpet etter behandlingen

Ved reelt tumorresidiv forventes det at lesjonen har solid preg på T2-vektet serie og at det er lav diffusjon og rask perfusjon i det kontrastladende vevet. Ved strålereaktiv forandring vil det typiske bildet være at lesjonen ikke har solid preg på T2-vektet serie, det er ikke lav diffusjon i det kontrastladende vevet, perfusjonen er langsom med akkumulering av kontrast og det kan være svært lav diffusjon i den sentrale nekrosen, såkalt koagulativ nekrose. Vurderingen kan være svært vanskelig da de ulike signalforandringene kan være tilstede i ulik grad. I noen tilfeller kan det foreligge kombinasjon av tumorresidiv og strålereaktive forandringer.

Differensieringen er viktig da det får terapeutisk konsekvens. Dersom man gir ny stereotaktisk strålebehandling mot forandringer som ikke representerer tumorresidiv, vi det forsterke de strålereaktive forandringene og etter hvert kunne gi manifest strålenekrose.

Anbefalinger - Hjernebestråling:

• Etter kirurgi av solitær metastase bør stereotaksi av tumorkavitet tilbys fremfor helhjernebestrålig.
• Ved 1-4 hjernemetastaser bør stereotaktisk teknikk benyttes.
• Pasienter med hjernemetastaser som ikke er aktuelle for kirurgi eller stereotaksi, men som starter med (kjemo-)immunterapi eller målrettet medisin med kjent intracerebral effekt kan primært følges med MR caput uten stråleterapi.
• Ved > 4 hjernemetastaser og god allmentilstand kan helhjernebestråling vurderes (3 Gy x10 eller 4 Gy x5).
• Pasienter i dårlig allmenntilstand (ECOG 2-4) har neppe nytte av helhjernebestråling og bør tilbys steroider.

Stråling av skjelettmetastaser kan gi effektiv lindring av smerter. Engangsfraksjon (eks 8 Gy x 1) er likeverdig med mer fraksjonert behandling og bør foretrekkes ved ukompliserte metastaser. Truende frakturer og truende malign medullakompresjon behandles med 3 Gy x10 ved god allmenntilstand. 4 Gy x5 eller 8 Gy x1 bør vurderes ved dårligere allmenntilstand og/eller relativt kort forventet levetid. Å avstå fra tumorrettet behandling må vurderes hos de dårligste pasientene.

Stereotaktisk bestråling, enten som enkeltfraksjon eller med få fraksjoner ved nærhet til spinalkanalen, kan være aktuelt ved columnametastaser uten affeksjon av spinalkanalen (Guckenberger et al., 2014; Waldeland, Brustugun, Ramberg, & Helland, 2012). Stereotaktisk bestråling (vanligvis en enkeltfraksjon mellom 12 og 24 Gy basert på metastasens størrelse og lokalisasjon) kan også være aktuelt ved skjelettmetastaser utenfor columna – spesielt hos pasienter med lang forventet levetid, da dette er vist å kunne gi høyere og mer langvarige smertelindringsresponser (Nguyen et al., 2019).

Ved massiv levermetastasering og smertefull kapselspreng kan det overveies å gi palliativ strålebehandling mot leveren. Målvolumet er hele organet og feltgrensene kan plasseres like rundt leveren. Bydder et al publiserte at et fraksjoneringsregime med 5 Gy x2 med 24 timers mellomrom ga god effekt (respons hos 54 % av pasientene) (Bydder et al., 2003). Eventuelt kan 8 Gy x1 eller 4 Gy x5 forsøkes (Lock et al., 2012). Stråleindusert leverskade kan oppstå ved doser rundt 30 Gy i 2-Gy fraksjoner til total lever, mens toleransen er langt høyere om < 25 % av leveren bestråles. Ved oligometastatisk sykdom kan stereotaktisk stråling med høyere fraksjonsdose benyttes, mye brukt er 15 Gy x3, eller 8-10 Gy x 5. Markering av metastasen med gullkorn kan være en fordel.

Ved smertegivende metastaser kan en engangsfraksjon (8 Gy) eller fraksjonert behandling (3 Gy x10 eller 4 Gy x5) være aktuelt, avhengig av metastasens utbredelse og symptombilde samt pasientens allmenntilstand og metastase-situasjonen for øvrig. Ved singel binyremetastase kan stereotaksi med kurativt siktemål være relevant (se under).

Pasienter med oligometastatisk sykdom på diagnosetidspunktet kan vurderes for mer aggressiv behandling. Definisjonen på primært oligometastatisk sykdom varierer, men i de fleste studier har man inkludert pasienter med begrenset metastasering, vanligvis 1-3 metastaser.

Hjerne- eller binyremetastaser som kan reseseres radikalt eller behandles med stereotaktisk stråleterapi bør ikke oppfattes som kontraindikasjon mot radikal lungekirurgi eller kurativ stereotaktisk strålebehandling (Jasper, Stiles, McDonald, & Palma, 2022), spesielt ved N0 (Ashworth et al., 2014). Selekterte pasienter med N1/2 og solitær metastase kan også vurderes for kjemoradiasjon mot toraks og kirurgi/stereotaksi mot fjernmetastasen. Pasienter som er kandidater for mer aggressiv behandling av oligometastatisk sykdom skal utredes med PET/CT og MR caput, og evt histologisk verifisering av lymfeknuter dersom det har behandlingskonsekvens (Dingemans et al., 2019). Disse pasientene skal diskuteres på regionalt MDT møte for behandlingsanbefaling.

Evt nytte av neoadjuvant eller adjuvant behandling i denne gruppen er ikke avklart. Det er gjort små studier med både neoadjuvant kjemoterapi og TKI med gode PFS-data (Iyengar et al., 2018). Effektiv systemisk behandling er fremhevet som viktig for behandling av denne pasientgruppen, og neoadjuvant kjemo-immunterapi (som for stadium IV) kan også være et alternativ (Hendriks et al., 2023).

Det er i en randomisert fase II-studie vist at lokal konsolidativ behandling (stråleterapi eller kirurgi) mot inntil 3 gjenstående lesjoner etter førstelinjebehandling ga signifikant bedre overlevelse enn observasjon alene (41,2 mot 17,0 mndr) (Gomez et al., 2019). Totaldose og fraksjonering vil bestemmes utfra allmenntilstand og prognose samt metastasenes antall, størrelse og beliggenhet og det er derfor vanskelig å gi standard doseringsanbefalinger (Zhu et al., 2022).