Nekrotiserende bløtdelsinfeksjon, beta-hemolytiske streptokokker
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for behandling
Ved mistanke om nekrotiserende infeksjon må pasienten raskt til sykehus for vurdering i forhold til kirurgi, antibiotika og generell intensivbehandling.
Behandling
Nekrotiserende bløtdelsinfeksjon med beta-hemolytiske streptokokker
Benzylpenicillin iv 3 g x 4-6
+ klindamycin iv 600-900 mg x 3-4
Varighet: Til avsluttet kirurgi og feberfri minst 2-3 døgn.
Rask og omfattende kirurgi med fjerning av devitalisert vev.
Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Alternativt regime
Cefotaksim iv 2 g x 3
+ klindamycin iv 600-900 mg x 3-4
Varighet: Til avsluttet kirurgi og feberfri minst 2-3 døgn.
Ved intoleranse for penicillin (ikke straksallergi)
Ved penicillin straksallergi (type 1)
Klindamycin iv 600-900 mg x 3-4
+ vankomycin* iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser
Varighet: Til avsluttet kirurgi og feberfri minst 2-3 døgn.
Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Skåringsverktøy
Det er utarbeidet et skåringsverktøy for å beregne sannsynligheten for nekrotiserende fasciitis, Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score [4]. Ved LRINEC score ≤ 5 er det lav risiko (sannsynligheten for nekrotiserende infeksjon <50%), ved LRINEC score 6 – 7 er det moderat risiko, og ved LRINEC score ≥ 7 er det stor risiko (sannsynligheten for nekrotiserende infeksjon >75%), Verktøyet er ikke validert i større studier, og nytteverdien er omdiskutert, da bruk på ulike pasientmaterialer har vist sprikende resultater [5].
LRINEC-skår
CRP
- <150 = 0
- ≥150 = 4
Leukocytter (celler/mm3)
- <15 = 0
- 15 – 25 = 1
- >25 = 2
Hemoglobin (g/dL)
- >13.5 = 0
- 11 – 13.5 =1
- <11 = 2
Natrium (mmol/L)
- ≥135 = 0
- <135 = 2
Kreatinin (mcg/L)
- ≤141 = 0
>141 = 2
Glukose (mmol/L)
- ≤10 = 0
- >10 = 1
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.
Les mer om behandling, etiologi, resistensforhold og diagnostikk
Forskningsgrunnlag
| Populasjon | Pasienter med nekrotiserende fasciitt forårsaket av gruppe A streptokokker |
| Intervensjon | Behandling med klindamycin |
| Komparator | Behandling uten klindamycin |
Sammendrag av studie
GRADE - kunnskapsoppsummering
Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika er svakt, men flere observasjonsstudier [3] taler for at utfall bedres hvis pasienten får klindamycin ved nekrotiserende infeksjon forårsaket av gruppe A streptokokker. In vitro data og dyreforsøk viser at utskillelse og effekter av toksiner hemmes av klindamycin. Klindamycin virker dessuten bedre enn betalaktamantibiotika hvis det foreligger store mengder bakterier hvorav mange ikke er i logaritmisk vekstfase, og dette er ofte tilfelle ved nekrotiserende bløtvevsinfeksjoner. At betalaktamantibiotika som penicillin anbefales i tillegg baserer seg på farmakodynamiske data om at disse i større grad er bactericide og at det ikke forekommer resistens mot penicillin blant gruppe A-streptokokker.
Det foreligger ikke studier som dokumenterer forskjeller i effekt mellom ulike antibiotika ved polymikrobielle nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner. Effekt av bredspektrede betalaktamantibiotika er imidlertid godt dokumentert ved diabetiske fotinfeksjoner hvor det også ofte er polymikrobiell etiologi og infeksjon med ødem og iskemi i bløtdeler. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om valg av middel ved ulike nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner er således av lav kvalitet. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om dosering og behandlingsvarighet har svært lav kvalitet og baserer seg på klinisk erfaring/ekspertuttalelser.
GRADE - anbefalingenes styrke
Antibiotika skal gis ved all nekrotiserende bløtdelsinfeksjon, sett på bakgrunn av høy mortalitet ved alvorlig sepsis generelt og nekrotiserende bløtdelsinfeksjon spesielt. Dette gis som en sterk anbefaling. Anbefaling av klindamycin ved streptokokk-fasciitt eller clostridie-infeksjon gis også som en sterk anbefaling selv om dokumentasjonen ikke er av høy kvalitet. Disse tilstandene har imidlertid en høy mortalitet, det er sterke indirekte bevis for at slike proteinsyntensehemmere er gunstig og de potensielle skadevirkningene er ubetydelige sett i forhold til sykdommenes sjeldenhet og alvorlighetsgrad. Valg av midler for øvrig gis som betingende anbefalinger pga lite dokumentasjon
Forskningsgrunnlag
| Populasjon | Pasienter med invasiv sykdom forårsaket av gruppe A streptokokker |
| Intervensjon | Behandling med proteinsyntesehemmer |
| Komparator | Behandling uten proteinsyntesehemmer |
