Pasientene bør være godt hydrert fra før oppstart og fram til metotrexat er skilt ut (konsentrasjon <0.2 umol/l). Husk at metotrexat ikke kan startes før urinen er alkalisk, og at urinen bør holdes alkalisk helt til metotrexat er skilt ut. Calciumfolinat motgift er helt essensielt, og det er svært viktig at dosene justeres etter metotrexat-nivåene i serum, se tabell nedenfor. Husk å seponere alle medikamenter som kan interagere.

Interaksjoner

Tyrosin kinase hemmere inkludert imatinib, protonpumpehemmere, trimetoprim, sulfonamider (i A2G er det ikke lenger anbefalt å nulle profylakse-dose bactrim før/under HD MTX)

NSAID, salicyl, tetracykliner, phenytoin, penicillin, teofylin, samt alle medikamenter som påvirker GFR.

Dosereduksjon

Hvis man ved forrige HD MTX opplevde uttalt benmargssvikt kan man redusere mercaptopurin-dosen som gis samtidig med HD MTX fra en uke før og til en uke etter.

Hvis man ved forrige HD MTX opplevde problematisk forsinket utskillelse (f. eks nyresvikt eller uttalt mukositt) kan neste dose reduseres.

A2G har følgende retnigslinjer: “No MTX dose reduction is routinely indicated in case of prior myelotoxicity or mucositis. In case of acute kidney injury (AKI) (>50% rise in s-creatinine) within the first 1-2 days of the previous HD- MTX, the next HD-MTX can be given at full dosage, if the se-creatinine at the start of the next HD-MX has normalized.”

Ved redusert nyrefunksjon ved oppstart bør dosen reduseres.

Fedme: Metotrexat distribueres ikke til fettvev, og maks overflatebegrensning 2.2 m2 bør følges.

Forsiktighet ved pleura eller ascitesvæske (akkumulering av metotrexat).

Bivirkninger

Slimhinnetoksistet, nyresvikt, leverpåvirkning, pneumonitt. Akutt metotrexat encephalopati er et syndrom med nevrologiske utfall som oppstår innen to uker etter iv eller it behandling. Tilstanden er vanligvis fullt reversibelt, og metotrexat kan forsøkes gjentatt senere hvis reaksjonen ikke var livstruende.

Vanligvis lite kvalme og lite benmargshemming.

Antidot

MOTGIFT MED KALSIUMFOLINAT MÅ ALDRI GLEMMES!

Kalsiumfolinat (rescovolin/leukovorin) startes 42 timer etter MTX start. Første dose gis i dosering 15 mg/m2. Det skal gis en ekstradose så snart man har svaret på 42 timers verdien hvis s-MTX da er >1.0 umol/l. Dosering på denne ekstradosen er som følger:

1.0-1.9 umol/l: Calsiumfolinat-dose 15 mg/m2

2.0-2.9 umol/l: Calsiumfolinat-dose 30 mg/m2

3.0-3.9 umol/l: Calsiumfolinat-dose 45 mg/m2

4.0-4.9 umol/l: Calsiumfolinat-dose 60 mg/m2

5-6 umol/l: 75 mg/m2

6-7 umol/ : 90 mg/m2

7-8 umol/l: 105 mg/m2

8-9 umol/l: 120 mg/m2

9-10 umol/l: 135 mg/m2

>10 umol/l: 150 mg/m2

Fra og med 48 t etter start av MTX skal Leukovorin gis hver 6. time og doseres etter siste MTX konsentrasjon etter følgende skjema:

<0.2 umol/l: Calsiumfolinat avsluttes

0.2-1.0 umol/l: Calciumfolinat-dose 15 mg/m2

1.0-1.9 umol/l: Calsiumfolinat-dose 30 mg/m2

2.0-2.9 umol/l: Calsiumfolinat-dose 45 mg/m2

3.0-3.9 umol/l: Calsiumfolinat-dose 60 mg/m2

4.0-4.9 umol/l: Calsiumfolinat-dose 75 mg/m2

5-6 umol/l: 90 mg/m2

6-7 umol/ : 105 mg/m2

7-8 umol/l: 120 mg/m2

8-9 umol/l: 135 mg/m2

9-10 umol/l: 150 mg/m2

10-20 umol/l: 225 mg/m2

20-30 umol/l: 375 mg/m2

>30 umol/l: 525 mg/m2

Calsiumfolinat skal ikke gis raskere enn maksimalt 160 mg/min pga fare for hyperkalsemi. Kalsium måles i serum/plasma hver time ved doser høyere enn 375 mg/m2. Ekstra væske og bikarbonat gis ved forsinket utskillelse (min 2,5 l/m2/d, væske/bikarbonat-opplegg på dag 1 og 2 kan kopieres til dag 3 og utover).

Ved dobling av kreatinin etter 24 timer: Vurder å starte Leukovorin med en gang. Man kan da gi 525 mg/m2 hver 6. time ved nivåer av MTX over 30 umol/l, og ellers følge dosering som angitt over.