//
 
Antibiotikabruk i sykehus (HDIR)EndokardittEndokarditt, ukjent agens, nativ klaff

Endokarditt, ukjent agens, nativ klaff

10.05.2022•Versjon 1.0

Anbefaling 

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Behandling 

Anbefalingen gjelder ved mistenkt endokarditt på nativ klaff før dyrkningssvar foreligger. Før behandlingsstart bør det tas 3 sett blodkulturer (den 3. tatt minst 30 minutter etter de to første).

Ved mistanke om sepsis og tvil om infeksjonsfokus, velges behandling som ved sepsis ukjent fokus. Lavdosert gentamicin gir ikke tilstrekkelig gramnegativ dekning.

Standardbehandling

  • Kloksacillin iv 2 g x 6
  • + Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Kloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Kloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Kloksacillin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Penicillin bivirkning

Kloksacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Kloksacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved penicillinallergi, ikke straksallergi

  • Cefotaksim iv 2 g x 3
  • + Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Penicillin bivirkning

Cefotaksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Cefotaksim

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved straksallergi mot penicillin

  • Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
  • + Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Vankomycin

Kan brukes.

Gravid

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Nedsatt nyrefunksjon

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

  • Standardvalget med kloksacillin og gentamicin vil dekke for Staphylococcus aureus og streptokokker som er vanligste agens ved nativ klaff, men vil ikke dekke for enterokokker.
  • Hos pasient med lang sykehistorie uten tegn til kritisk sykdom kan behandling utsettes til dyrkningssvar foreligger. Dette er særlig aktuelt hvis pasienten har fått antibiotika før innleggelse da dette kan gi falskt negative blodkulturer.
  • Tilpass behandlingen til den enkelte pasient når mikrobiologiske prøvesvar foreligger.
  • Hvis det ikke har tilkommet vekst i blodkulturer etter 5-7 dagers dyrkning må behandling revurderes. Kontakt infeksjonsspesialist og konferer eventuelt internasjonale retningslinjer med tanke på videre diagnostikk og behandling.

  • For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag
  • Anbefalingene i andre retningslinjer spriker: Svenske og tidligere norske retningslinjer valgte å skille mellom «Ukjent agens, streptokokker mest sannsynlig» og «ukjent agens, stafylokokker mest sannsynlig», mens nederlandske retningslinjer skiller mellom akutt og subakutt presentasjon. Danske og europeiske retningslinjer har valgt å anbefale samme behandling til alle pasienter med mistenkt endokarditt(Habib et al., 2015; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). BMJ Best Practice og AHA/IDSA anbefaler å dekke for aktuelle mikrober uten å spesifisere regimer(Baddour et al., 2015; Infective endocarditis, 2020).
  • Vi mener at inndeling med tanke på sannsynlig mikrobe er lite hensiktsmessig og lite treffsikker i klinisk praksis. Blodkultursvar vil som regel foreligge raskt, dvs etter 1-2 døgn. Oppstart behandling før blodkultursvar foreligger er spesielt viktig ved mistenkt stafylokokketiologi og hos pasienter med septisk forløp. Valgte regime med kloksacillin og gentamicin dekker stafylokokker og streptokokker, og ansees tilstrekkelig i de fleste tilfeller, selv det ikke vil dekke enterokokker.
  • Dyrkningsnegativ endokarditt kan ha svært mange ulike årsaker og anses å være en spesialistoppgave. Vi har valgt ikke å gi spesifikke anbefalinger, men å henvise til konferering med infeksjonsspesialist og internasjonale retningslinjer(Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).

Referanser 

Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Habib, G., Lancellotti, P., Antunes, M. J., Bongiorni, M. G., Casalta, J. P., Del Zotti, F., ... Zamorano, J. L. (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, 36(44), 3075-3128.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 29.09.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Jarløv, J. O., Østergaard, C. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen. København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram Infektiøs endokardit. Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/endokardit/
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis. Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie

Personvernerklæring Ansvarsfordeling Redaktører og forfattere Om metodebok.no
App Store
Google Play