metodebok.no  Allmennmedisin
/
 

Endokarditt, ukjent agens, nativ klaff

Sist oppdatert: 23.08.2024
Mer informasjon
Utgiver: Helsedirektoratet
Versjon: 1.0
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Anbefaling 

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Behandling 

Anbefalingen gjelder ved mistenkt endokarditt på nativ klaff før dyrkningssvar foreligger. Før behandlingsstart bør det tas 3 sett blodkulturer (den 3. tatt minst 30 minutter etter de to første).

Ved mistanke om sepsis og tvil om infeksjonsfokus, velges behandling som ved sepsis ukjent fokus. Lavdosert gentamicin gir ikke tilstrekkelig gramnegativ dekning.

Standardbehandling

  • Kloksacillin iv 2 g x 6
  • + Ampicillin iv 2 g x 6
  • + Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Ampicillin, Kloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Ampicillin, Kloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Ampicillin, Kloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Ampicillin, Kloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Ampicillin, Kloksacillin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Ampicillin, Kloksacillin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Penicillin bivirkning

Ampicillin, Kloksacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ampicillin, Kloksacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Ampicillin, Kloksacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ampicillin, Kloksacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved penicillinallergi

  • Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
  • + Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
  • + Cefazolin iv 2 g x 3
Spesielle hensyn
Amming

Vankomycin

Kan brukes.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Cefazolin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Cefazolin

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Cefazolin, Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Cefazolin, Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Cefazolin

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Cefazolin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Cefazolin

Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.

Ved alvorlig betalaktamallergi

  • Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
  • + Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Vankomycin

Kan brukes.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

  • Standardvalget med kloksacillin, ampicillin og gentamicin vil dekke for Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis og streptokokker som er vanligste agens ved nativ klaff.
  • Hos pasient med lang sykehistorie uten tegn til kritisk sykdom kan behandling utsettes til dyrkningssvar foreligger. Dette er særlig aktuelt hvis pasienten har fått antibiotika før innleggelse da dette kan gi falskt negative blodkulturer.
  • Tilpass behandlingen til den enkelte pasient når mikrobiologiske prøvesvar foreligger.
  • Hvis det ikke har tilkommet vekst i blodkulturer etter 5-7 dagers dyrkning må behandling revurderes. Kontakt infeksjonsspesialist og konferer eventuelt internasjonale retningslinjer med tanke på videre diagnostikk og behandling.
  • For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag
  • Anbefalingene i andre retningslinjer spriker: Svenske og tidligere norske retningslinjer valgte å skille mellom «Ukjent agens, streptokokker mest sannsynlig» og «ukjent agens, stafylokokker mest sannsynlig», mens nederlandske retningslinjer skiller mellom akutt og subakutt presentasjon(Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Danske og europeiske retningslinjer har valgt å anbefale samme behandling til alle pasienter med mistenkt endokarditt(Delgado et al., 2023; Knudsen et al., 2018). BMJ Best Practice og AHA/IDSA anbefaler å dekke for aktuelle mikrober uten å spesifisere regimer (Baddour et al., 2015; Infective endocarditis, 2023)
  • Vi mener at inndeling med tanke på sannsynlig mikrobe er lite hensiktsmessig og lite treffsikker i klinisk praksis. Blodkultursvar vil som regel foreligge raskt, dvs etter 1-2 døgn. Valgte regime med kloksacillin, ampicillin og gentamicin dekker stafylokokker, enterokokker og streptokokker.
  • Vi mener at inndeling med tanke på sannsynlig mikrobe er lite hensiktsmessig og lite treffsikker i klinisk praksis. Blodkultursvar vil som regel foreligge raskt, dvs etter 1-2 døgn. Valgte regime med kloksacillin, ampicillin og gentamicin dekker stafylokokker, enterokokker og streptokokker.
  • Ved penicillinallergi anbefaler vi cefalozin som er et førstegenerasjons cefalosporin med god effekt på streptokokker og gule stafylokokker og anbefales i nederlandske retningslinjer (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Opplysninger om straksallergi mot penicillin har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot et al., 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto et al., 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019) . Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
  • Dyrkningsnegativ endokarditt kan ha svært mange ulike årsaker og anses å være en spesialistoppgave. Vi har valgt ikke å gi spesifikke anbefalinger, men å henvise til konferering med infeksjonsspesialist og internasjonale retningslinjer(Baddour et al., 2015; Delgado et al., 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019)

Referanser 

Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., ... Borger, M. A. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal, 44(39), 3948-4042.
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., ... Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 2024-11-05 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Jarløv, J. O., Østergaard, C. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen. København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram Infektiøs endokardit. Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/10/vardprogram_infektios_endokardit_rev_2023.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis. Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie

Personvernerklæring Ansvarsfordeling Redaktører og forfattere Om metodebok.no
App Store
Google Play