Fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner, enterokokker

Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; Osmon, 2019; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).

En internasjonal ekspertgruppe har foreslått ny terminologi, definisjoner og terapianbefalinger som også er lagt til grunn for denne anbefalingen (Depypere et al., 2020; McNally, Govaert, Dudareva, Morgenstern, & Metsemakers, 2020; Metsemakers et al., 2018; Metsemakers et al., 2020).

Til forskjell fra proteseinfeksjoner kan frakturimplantater ofte fjernes permanent når frakturen er tilhelet. Målet med antibiotikabehandlingen er derfor ikke nødvendigvis sanering av infeksjonen, men suppresjon inntil implantatet kan fjernes. En gjennomgang av de ulike kirurgiske behandlingsalternativer faller utenfor siktemålet til denne retningslinjen og er derfor kun skissert ovenfor.

Begrepet «tidlig postoperativ infeksjon» er ikke entydig definert i retningslinjer vedrørende fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner og varierer fra 2-6 uker (Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Suksessraten ved implantatbevarende kirurgi vil være gradvis avtagende, men en nylig publisert review fant tilfredsstillende resultater ved implantatbevarende kirurgi i opptil 10 uker etter primærinngrepet (Morgenstern et al., 2021).

Antibiotikavalg

• Det finnes ingen etablert biofilmaktiv behandling ved enterokokker. Kombinasjonsbehandling med gentamicin eller ceftriakson er anbefalt i enkelte retningslinjer, men dokumentasjonen på tilleggseffekt er svak og dels motstridende(Hip and knee, 2018; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Kombinasjon med rifampicin er også undersøkt i studier, men anbefales ikke sentrale retningslinjer (Depypere et al., 2020; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Valg av antibiotika sammenfaller med anbefalingene for osteomyelitt og proteseinfeksjoner med enterokokker.

Overgang til oral behandling

• Intravenøs behandling i 1-2 uker er anbefalt i sentrale retningslinjer dersom orale alternativ med god biotilgjengelighet kan benyttes(Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017).
• En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant implantatinfeksjoner(Li et al., 2019). Andelen enterokokkinfeksjoner er ikke oppgitt.
• Enterokokkinfeksjoner i benvev, spesielt med fremmedlegemer til stede, er vanskelig å behandle med ofte dårlig prognose. Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Vi anser 1-2 ukers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller, men lengre intravenøse kurer kan være aktuelt.

Behandlingsvarighet

• Det er noe sprikende anbefalinger for varighet av behandling etter fjerning av implantater. Det er i prinsippet ingen forskjell mellom dette og osteomyelittbehandling. Vår anbefaling av varighet av antibiotikabehandlingen er derfor i samsvar med de anbefalinger vi har gitt for osteomyelitt. Dette er også i tråd med de seneste anbefalinger fra en internasjonal konsensusgruppe (Depypere et al., 2020).
• Ved suppresjonsbehandling vil behandlingsvarighet avhenge av tilhelingen av frakturen. I noen tilfeller vil man fjerne implantat under pågående antibiotikabehandling som deretter videreføres i 1-2 uker (Depypere et al., 2020). I andre tilfeller vil man velge antibiotikafritt intervall på ca. 14 dager før implantatfjerning for å kunne ta nye peroperative prøver som vil avgjøre videre behandling. Et tredje alternativ er å stoppe suppresjonsbehandling etter 6 uker uten å fjerne implantatet for deretter å rebehandle ved evt. oppbluss av infeksjonen. Det er derfor ikke mulig å gi noen entydig anbefaling for behandlingsvarighet i denne situasjonen.
• Det er ikke angitt entydige behandlinglengder ved implantatbevarende kirurgi og antibiotikabehandling ved enterokokker eller andre mikrober der det ikke er etablert en biofilmaktiv behandling. Analogt til behandling ved proteseinfeksjoner ved protesebevarende kirurgi anbefales 8 – 12 ukers behandling.