Sekundær peritonitt
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med sekundær peritonitt.
Kirurgisk kildekontroll er primærbehandling, der det er relevant.
Se "Praktisk" for behandlingsvarighet og omtale av høy risiko for alvorlig utfall.
Standardbehandling
- Ampicillin iv 2 g x 4
- + Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
- + Metronidazol iv 1.5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ampicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Ampicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Ampicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Ampicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ampicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Til pasienter hvor aminoglykosider bør unngås
- Cefotaksim iv 1 g x 3
- + Metronidazol iv 1.5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved sykehuservervet eller alvorlig infeksjon
- Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Piperacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Piperacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Piperacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
- + Metronidazol iv 1.5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved høy risiko for multiresistente bakterier (ESBL)
- Meropenem iv 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Meropenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Gravid
Meropenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Meropenem
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin straksreaksjon
Meropenem
Karbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Overgang til oral behandling
Standard
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Kirurgisk kildekontroll og antibiotika er hovedprinsippene i behandlingen.
- Blodkulturer kan være nyttige, spesielt i situasjoner med mikrobe som uttrykker antibiotikaresistens. Funn i blodkultur trenger ikke nødvendigvis å representere alle aktuelle mikrober ved et intraabdominalt infeksjonsfokus.
- Hos pasienter med alvorlig forløp eller immunsvikt kan bakteriemi eller fungemi påvist i blodkulturer likevel ha stor betydning for valg av medikamentell behandling og varighet av denne.
- Undersøkelser på ascites ved sekundær peritonitt viser ofte (Runyons kriterier):
- Totalprotein >1 g/dL
- Glukose <2.8 mmol/L
- Laktat dehydrogenase > øvre normalområde for serum
- For vurdering av mulig sepsis brukes en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer for eksempel NEWS eller qSOFA.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier: Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko. Nylig bredspektret antibiotikabehandling, langvarig sykehusopphold og omfattende abdominalkirurgi gir økt risiko. Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober vektlegges også.
- Behandlingsvarighet antibiotika:
- Avgrens antibiotika til 1 døgn ved
- Traumatisk tarmperforasjon som blir kirurgisk behandlet innen 24 timer
- Gastroduodenal perforasjon som blir kirurgisk behandlet innen 24 timer
- Akutt eller gangrenøs appendicitt uten perforasjon
- Akutt eller gangrenøs kolecystitt uten perforasjon
- Iskjemisk, ikke-perforert tarm
- Avgrens antibiotika til 4 dager til
- Pasienter med adekvat kildekontroll
- Vurder antibiotika på 5-7 dager til
- Pasienter hvor man kan mistenke ikke-optimal kildekontroll
- Pasienter som ikke oppnår adekvat kildekontroll innen 5-7 dager bør vurderes for kirurgiske kildekontroll-strategier
- Vurder antibiotika i 7 dager til pasienter med samtidig bakteriemi som utgår fra abdominalt fokus og som har adekvat kildekontroll
- Avgrens antibiotika til 1 døgn ved
- Høy risiko for alvorlig utfall er spesielt knyttet til forsinket initial behandling, alvorlig debutsymptomer, høy alder, komorbiditet, lav albumin, redusert ernæringsstatus, diffus peritonitt, manglende kirurgisk infeksjonskontroll, underliggende malign sykdom, og peritonitt ervervet i sykehus.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Kirurgisk infeksjonskontroll og antibiotika er hovedprinsippene i behandlingen. Kunnskapsbaserte retningslinjer fra andre land anbefaler dekning mot anaerobe bakterier samt bred dekning mot grampositive og gramnegative mikrober, i praksis oftest 3. generasjons cefalosporin i kombinasjon med metronidazol (Generel peritonit (sämhällsförvärvad); Knudsen et al., 2018; Mazuski et al., 2017; Runyon, 2020; Sartelli et al., 2017). Disse anbefalingene støttes også i andre kilder (Barkshak, 2021; Knudsen et al., 2018; Generel peritonit (sämhällsförvärvad)
Seksten ulike antibiotikaregimer ved sekundær peritonitt er vist likeverdige i en større metaanalyse (Wong et al., 2005). Gram negative, kompliserte, sykehuservervede infeksjoner i buk og urinveier ble studert i en systematisk oppsummering i 2015. Denne oppsummeringen viste en generell uttalt mangel på evidens-basert kunnskap for beste antibiotikaterapi til pasientgruppen (Golan, 2015).
Det er lang tradisjon og erfaringsbasert kunnskap i Norge for å benytte «trippelregimet» med ampicillin, gentamicin og metronidazol ved intraabdominale infeksjoner. Kunnskapsgrunnlaget for trippelregimet er mangelfullt sammenlignet med andre regimer. Flere studier på 90-tallet viste sprikende resultater. Studiene er vanskelig å tolke, spesielt fordi de i stor grad omfattet barn, sammenlignet ulike regimer, ulike doser, ulikt antall doseringer av aminoglykosid og uten spesielle pkpd-forbehold. Vi velger å anbefale ampicillin, gentamicin og metronidazol som standard fordi regimet er mindre resistensdrivende, gir bedre dekning mot enterokokker enn cefotaksim-regime og like god dekning mot E coli og Klebsiella spp som cefotaksim og piperacillin/tazobaktam (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Et aminoglykosidbasert regime er også et godt utgangspunkt for deeskalering, ofte seponeres gentamicin etter én eller noen få dager.
Standarddose for ampicillin er 2 g x 3 iv eller 1 g x 4 iv, og dette vil være tilstrekkelig for intraabdominale infeksjoner forårsaket av ampicillinfølsomme mikrober. Norske behandlingstradisjoner tilsier imidlertid at 2 g x 4 oftest benyttes i klinisk praksis, og at det vil kreve en innsats for å implementere en endring. Cefotaksim er oftest dosert 2g x 3 i internasjonale retningslinjer, men Eucast angir 1g x 3 som standarddosering for cefotaksim (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021). Cefotaksim har god penetrasjon til peritonealvæske (Hary, Andrejak, Leleu, Orfila, & Capron, 1989). Det er ingen grunn til å fravike standarddosering.
Anbefalinger om behandlingsvarighet har tatt utgangspunkt i øvrige retningslinjer for spesifikke infeksjoner (Knudsen et al., 2018; Generel peritonit (sämhällsförvärvad) og for kompliserte intraabdominale infeksjoner (Barkshak, 2021; Mazuski et al., 2017; Sartelli et al., 2017).
Referanser
