Proteseinfeksjon, to-seanse proteseutskifting, enterokokker

Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med enterokokker når det er utført ekstraksjon av protesen med eller uten planlagt reimplantasjon senere og med eller uten antibiotikaholdig spacer.

Antibiotikabehandling ved protesebevarende kirurgi eller en-seanse proteseutskifting er omtalt i egen anbefaling.

Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn

Standardbehandling

• Ampicillin iv 2 g x 4

Behandlingsalternativer

Ved penicillinallergi

• Vankomycin iv 15 mg/kg x 2

Overgang til oral behandling

Standard

• Amoksicillin oral 1 g x 3

Ved penicillinallergi

• Linezolid oral 600 mg x 2

• Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
  • Vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
• Behandling av proteseinfeksjon er kompleks og optimal behandling avhenger av en rekke faktorer som bør adresseres så tidlig som mulig i forløpet, blant annet:
  • Kompliserende komorbiditet så som diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt med mere.
  • Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen.
  • Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
  • Antibiotikaresistens hos påviste mikrober, tolerabilitet og interaksjoner som begrenser antibiotikavalg.
• To-seanse proteseutskiftning kan utføres med kort eller langt intervall hvor sistnevnte er det vanligste i Norge. Grovt skissert er strategiene slik:
  • Kort intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 2-4 uker etter fjerning av protese, deretter settes ny protese inn uten opphold i antibiotikabehandling og videre behandling foregår som anbefalt ved en-seanse proteseutskifting.
  • Langt intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 6 uker etter fjerning av protese, deretter holdes pause i antibiotikabehandlingen i 2 uker før reimplantasjon av protese. Ved negativ vekst i prøver tatt ved reimplantasjon kan videre antibiotikabehandling avsluttes. Dersom vedvarende vekst behandles som ved DAIR/en-seanse.
• Nærmere beskrivelse av de ulike kirurgiske strategier faller utenfor denne retningslinjen.
• Ved innsetting av ny protese tas det nye prøver til dyrkning, minimum 5 prøver, som beskrevet under empirisk.
• Peroperativt etter prøvetaking startes antibiotikabehandling mot den tidligere påviste mikroben inntil dyrkningssvar foreligger, deretter:
  • Ved negativ dyrkning stanses antibiotikabehandlingen.
  • Ved positive dyrkninger i henhold til kriterier for proteseinfeksjon startes antibiotikabehandling i tråd med anbefalingene for DAIR/en-seanse.
• Ekstraksjon av protese uten reimplantasjon er aktuelt i situasjoner hvor det er gjort flere revisjoner/reimplantasjon uten behandlingsrespons og/eller hvor pasienten ikke er egnet for ytterligere kirurgi. I slike tilfeller vil girdlestoneoperasjon være aktuelt. Etter operasjon behandles gjenværende osteomyelitt med ovenstående antibiotikaregime.
• Kronisk suppresjonsbehandling kan være aktuelt for enkelte pasienter som ansees uegnet for større kirurgi, evt. i kombinasjon med debridement for å redusere symptomer/ bakteriemengde. Ved lite symptomer kan behandling av kun systemiske oppbluss av infeksjon være egnet tilnærming og 5-7 dagers behandling vil da ofte være tilstrekkelig.
• I svært sjeldne tilfeller, ved ukontrollert infeksjon, omfattende bensubstanstap eller betydelige sirkulasjonsproblemer, kan amputasjon bli nødvendig.
  • Dersom det etter amputasjon er gjenværende fremmedlegeme, osteomyelitt eller bløtvevsinfeksjon følges anbefaling for antibiotikabehandling for disse tilstandene.
• Linezolid kan ha alvorlige bivirkninger ved lengre behandling grunnet mitokondrietoksisitet og pasienter må overvåkes nøye mtp. benmargsdepresjon, perifere polynevropatier, opticusnevritt, laktacidose mm. Preparatet er godkjent for bruk i inntil 28 dager.

• Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.

  Terapeutisk nivå for bunnkonsentrasjon er 15-20 mg/L.