Kartlegging av tumors lokale utbredelse, lymfeknutestatus og eventuelle fjernmetastaser for stadieinndeling er nødvendig for planlegging av behandling og oppfølging. Tumorstørrelse og lymfeknutemetastaser er viktige prognostiske faktorer (Ajani et al., 2010; Bentzen et al., 2012; Gunderson et al., 2013).

MR bekken

MR av bekkenet er viktigste modalitet for lokoregional staging ved analcancer (Kochhar, Plumb, Carrington, & Saunders, 2012; Koh et al., 2008; Roach, Hulse, Moulding, Wilson, & Carrington, 2005; Salerno, Daniels, Heald, Brown, & Moran, 2004). MR brukes også i oppfølgingen etter kjemoradioterapi for evaluering av behandlingsrespons (Goh et al., 2010; Koh et al., 2008; Salerno et al., 2004; Stoker, Rociu, Wiersma, & Lameris, 2000).

MR-undersøkelsen gjennomføres med overflatespole, og protokollen bør inneholde høyoppløselige T2-vektede serier vinkelrett og parallelt med tumoren/analkanalen. Dette er for å kartlegge tumors innvekst i det anale sfinkterapparatet, tilgrensende organer som prostata og vagina/cervix og øvrige bekkenstrukturer.

Diffusjonsvektede serier brukes i økende grad og bør være en del av MR-protokollen. Disse er til hjelp ved deteksjon av tumor, ved avgrensning og stadieinndeling av tumor, og spesielt ved å skille residiv- eller resttumor fra behandlingsrelaterte forandringer som fibrose (Kochhar et al., 2012). Diffusjon kan være til hjelp for å detektere lymfeknuter, men kan foreløpig ikke brukes til å vurdere om en lymfeknute er malign eller benign.

En serie med T1 vekting bør være en del av MR protokollen for å fremstille bekkenskjelett og deler av lumbosacral-columna. Dette er for å se på behandlingsrelaterte forandringer som insuffisiensfrakturer og for å se etter skjelettmetastaser.

Serier av hele bekkenet med T2-vekting bør inkludere lymfeknutestasjonene i lyskene, ved iliacakarene og i mesorectum.

Karakterisering av lymfeknutene i bekkenet er en radiologisk utfordring. Det angis størrelseskriterier som 5 mm grense for perirektale og 10 mm grense for inguinale og iliaca interna lymfeknuter (Koh et al., 2008; Parikh et al., 2011). Nesten halvparten av affiserte lymfeknuter ved analcancer har vist seg å være mindre enn 5 mm (Wade, Herrera, Castillo, & Petrelli, 1989) slik at størrelseskriterier alene er usikre.

For pasienter med endetarmskreft er det vist at treffsikkerheten øker betydelig ved å bruke morfologiske MR-kriterier i lymfeknutevurderingen (G. Brown et al., 2003; J. H. Kim, Beets, Kim, Kessels, & Beets-Tan, 2004), og det anbefales derfor å bruke både morfologiske kriterier og størrelse ved vurdering av lymfeknuter i bekkenet (McMahon, Rofsky, & Pedrosa, 2010). Det er imidlertid publisert lite om dette temaet for analcancer. Det angis at lymfeknutemetastasene ofte har liknende signalintensitet på T2 som primærtumoren. Andre kriterier som manglende fetthilus, forandret kontur som avviker fra vanlig oval form, intern T1- og T2-signal hetero­genitet og funn som ved sentral nekrose kan øke spesifisiteten i vurderingen av om en lymfeknute er malign eller benign (Roach et al., 2005).

Ved kontraindikasjon for MR er CT av bekkenet et alternativ, ev. i kombinasjon med endoanal ultralyd.

Endoanal ultralyd

Endoanal ultralyd kan være nyttig i vurderingen av små svulster og ved mistenkt infiltrasjon i sfinktermuskulaturen (Magdeburg, Fried, & Meyenberger, 1999; Otto et al., 2009). Undersøkelsen er avhengig av kompetanse og erfaring, og brukes oftest som et supplement, eventuelt ved kontraindikasjon for MR. Den er ikke obligatorisk i diagnostikk, staging eller oppfølging av analcancer (Lund et al., 2004).

CT av thorax, abdomen og bekken

Ved diagnosetidspunkt har enkelte pasienter fjernmetastaser, vanligst er i lever, lunge, skjelett, og ikke-regionale lymfeknuter. Multidetektor CT undersøkelse av thorax, abdomen og bekken med intravenøs kontrast ansees som grunnleggende diagnostikk for påvisning av fjernmetastaser (Benson et al., 2018; Glynne-Jones et al., 2014b; Guidelines for the management of anal cancer, 2007). Undersøkelsen bør tas i portovenøs kontrastfase og det bør helst lages 3 mm multiplanare reformater (MPR).

Kontrastforsterket ultralyd av lever eller MR av lever med diffusjonsvektede serier kan være gode alternativer ved nedsatt nyrefunksjon eller ved andre kontraindikasjoner mot CT kontrastmiddel.

FDG-PET/CT

FDG-PET/CT er nyttig for fastsettelse av stadium ved analcancer. Metoden har høy sensitivitet for deteksjon av regionale lymfeknutemetastaser, men også for deteksjon av primærtumor og fjernmetastaser. I flere studier er det vist at FDG-PET/CT endret staging hos 20–40 % av pasientene med analcancer; endringene var størst for lymfeknutestaging. Dette resulterte i endring av behandlingsregime for opptil 20–30 % av pasientene (Bhuva, Glynne-Jones, Sonoda, Wong, & Harrison, 2012; Nguyen et al., 2008; Wells & Fox, 2012). Med økende tumorstørrelse øker risikoen for lymfeknutemetastaser.

Utredning med FDG-PET/CT anbefales ved T2–T4-svulster og ved mistanke om patologiske lymfeknuter uavhengig av T-stadium, samt ved oligometastatisk sykdom.

FDG-PET/CT erstatter ikke diagnostisk CT for stadieinndeling og behandlingsplanlegging fordi den gjøres uten kontrast.

Ultralydveiledetlymfeknutebiopsi

Ultralydveiledet lymfeknutebiopsi/FNAC kan i noen tilfeller brukes for kartlegging av uklare inguinale lymfeknuter hvor dette vil ha konsekvens for utforming av strålefeltet.

Anbefalinger

MR-bekken etter egnet protokoll utføres for lokoregional kartlegging (evidensgrad B).

CT-thorax, abdomen og bekken etter egnet protokoll utføres for kartlegging av fjernmetastaser (evidensgrad B).

FDG-PET/CT bør utføres ved T2–T4-svulster, eller ved malignitetssuspekte lymfeknuter, og kan vurderes ved oligometastisk sykdom (evidensgrad B).