Kraniotomi
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for voksne og barn som gjennomgår rene inngrep, for ekspempel kraniotomier eller operasjoner for intrakranielle lesjoner. Anbefalingen gjelder også for prosedyrer som innebærer trepanasjon, for eksempel innleggelse av CSF-shunt, biopsi, nevroendoskopi, invasiv trykkmåling og anleggelse av ekstern drenasje
Barn: Se oppslagsverket Koble for dosering av
cefazolin
og
klindamycin.
Premature og nyfødte barn med lav gestasjonsalder/ umodent immunforsvar: Se oppslagsverket Koble for dosering av
cefotaksim
og OUS-tabell for
Kloksacillin. Én dose av hvert middel gis kvelden før inngrepet, dosering med vanlig hyppighet operasjonsdagen. Dagen etter inngrep gis én dose av hvert middel.
Timing av antibiotikaprofylakse: Se "Praktisk informasjon"
Standardbehandling
- Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Penicillin straksreaksjon
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Behandlingsalternativer
Vekt > 120 kg
- Cefazolin iv 3 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Penicillin straksreaksjon
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Ved tidligere reaksjon på cefazolin
- Klindamycin iv 600 mg - som engangsdose 30 (+/- 15) minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved tidligere reaksjon på cefazolin og vekt > 100 kg
- Klindamycin iv 900 mg - som engangsdose 30 (+/- 15) minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket.
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Klindamycin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
Redosering ved langvarige inngrep:
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2
for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Cefazolin: Redosering hver 3-4 timer, maksimalt 8 g per døgn. Vekt over 120 kg: nye doser er 2 g.
- Klindamycin: Redosering hver 6. time. Vekt over 100 kg: nye doser er 600 mg.
Redosering ved stort blodtap:
- Ved blodtap > 1500ml anbefales én ekstra dose (gjelder kun cefazolin og klindamycin)
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Det er god dokumentasjon for at preoperativ antibiotikaprofylakse gir redusert forekomst av postoperative infeksjoner hos pasienter som gjennomgår kraniotomi (Barker, 2007). Litteraturen tyder på at det er praksis å gi profylakse til både voksne og barn, og internasjonale retningslinjer anbefaler profylakse ved kraniotomier (Bratzler, 2013; Knudsen et al., 2018; SAAGAR, 2021).
Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for valg av middel, men stort sett anbefales cefazolin, alternativt cefuroksim eller et betalaktamasestabilt penicillin. Alternativ ved penicillinallergi er som regel klindamycin eller vankomycin. Retningslinjene anbefaler som hovedregel enkeltdose profylakse ved kraniotomi, alternativt profylakse i 24-48 timer. Kunnskapsgrunnlaget er utilstrekkelig for å avgjøre om flere doser gir færre infeksjoner enn enkeltdose. Praksis ved norske nevrokirurgiske enheter er enkeltdose med mindre det foreligger kompliserende forhold som gir økt infeksjonsrisiko, for eksempel reoperasjoner, stråleskader eller kompliserte kranieplastikker.
Retningslinjene anbefaler enkeltdose profylakse også ved shuntinnleggelse (Bratzler, 2013; Knudsen et al., 2018; SAAGAR, 2021). En nyere studie tyder ikke på at flere doser gir færre infeksjoner ved shuntinnleggelse hos barn (Mohammadi et al., 2021). Det er praksis i norske nevrokirurgiske enheter å gi antibiotikaprofylakse ved prosedyrer som innebærer trepanasjon.
Nyfødte premature har betydelig økt infeksjonsrisiko, kunnskap om optimalt profylakseregime mangler. Ved Haukeland universitetsjukehus (HUS) er det i > 20 år praktisert 2 døgns profylakse med cefotaksim + kloksacillin til slike barn. HUS kan dokumentere svært lav forekomst av postoperative infeksjoner sammenlignet med utenlandske sentre. Vi har derfor valgte å anbefale denne praksis.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Referanser
