Ved NMIBC vil blæresparende behandling være standard hos de aller fleste. Et lite mindretall av disse pasientene vil likevel være aktuelle for radikalbehandling, enten primært eller ved svikt av blæresparende behandling. Dette vil stort sett være kategorier av pasienter med T1 HG-svulster med eller uten CIS.

Hvilke T1HG svulster som trenger tidlig cystektomi, er ikke entydig definert. Følgende faktorer kan imidlertid bidra til å velge cystektomi (Kulkarni et al., 2010) (evidensgrad C):

Alder > 70
Solid bredbaset svulst
Svulstdiameter >3 cm
Svulst i prostatadelen av urethra
Multiple papillomatøse svulster
Hydronefrose
Dyp submucosa-invasjon (gjennombrudd av muscularis mucosae)
Mikrovaskulær infiltrasjon
T1-svulst ved re-TURB
T1HG – residiv under BCG-behandling
Raskt innsettende, multiple høygradige Ta-residiv under BCG-behandling
Samtidig forekomst av CIS

I EAU er følgende faktorer angitt som særlige risikofaktorerAlder >70
Multiple papilomatøse tumores
Tumor > 3 cm
CIS

Very High Risk defineres som 2 av de tre første faktorene hvis det foreligger T1 G2 + CIS, mens ved T1 G3 + CIS kreves bare en. Ved Ta G3 + CIS og TiG3 uten CIS, kreves alle 3 risikofaktorer for å definere tilstanden som Very High Risk.

Behandlingssvikt ved BCG-behandling

Svikt av adjuvant intravesikal behandling er ikke entydig definert, men er omfattende omtalt i EAU guidelines. Likevel er det åpenbart at progresjon til muskelinfiltrerende sykdom er en behandlingssvikt, som indiserer radikal­behandling (cystektomi) i de fleste tilfellene.

Forekomst av høyere malignitetsgrad, høyere T-stadium (Ta → T1) og av CIS under behand­lingen er også tegn på utilstrekkelig effekt av instillasjonsbehandlingen.

Et residiv, selv med samme grad og T-kategori, etter både 3 og 6 måneder vil svært sjelden respondere på videre intravesikal behandling (Herr et al., 2003) (evidensgrad C). Ved residiv allerede etter 3 måneder vil bare ca. 1/5 oppnå komplett remisjon på videre behandling. Ved terapisvikt kan skifte fra BCG til kjemoterapi da gi komplett remisjon.

Ved høygradige papillære svulster skal man imidlertid være forsiktig med å bruke tid på sekun­dære instillasjonsopplegg da progresjon og metastasering kan forekomme før man innser at radikal cystektomi er nødvendig. Det kan ta noe tid for å opparbeide immunrespons ved BCG-behandling, men det er uavklart hvor lenge man kan tillate seg å vente på slik respons i klinikken. Likevel anbefales radikal cystektomi hvis BCG ikke har hatt effekt 6 måneder etter behandlingsstart.

Cystektomi kan også vurderes ved residiv av overfladiske svulster hver 3. måned, selv med instillasjonsbehandling og særlig hvis behandlingen har medført redusert blærekapasitet med tilhørende symptomer.'

Anbefalinger:

• Ved svikt av instillasjonsbehandling bør radikalbehandling (cystektomi) sterkt overveies.