Ped CNS 062a: HIT intens ind Kar/etoposi/sykl/vink/i.vtr mtx,6m+ ped_cns_062a.pdf

Ped CNS 062b: HIT intens ind Kar/etopos/sykl/vink/i.vtr mtx,0-6m ped_cns_062b.pdf

Ped CNS 062c: HIT intens ind Karb/etoposid/sykl/vink u/i.vtr mtx ped_cns_062c.pdf

Ped CNS 062d: HIT intens ind Kar/etopofos/syk/vcr/i.vtr mtx,6m+ ped_cns_062d.pdf

Ped CNS 062e: HIT intens ind Kar/etopofos/syk/vcr/i.vtr mtx,0-6m ped_cns_062e.pdf

Ped CNS 062f: HIT intens ind Karb/etopofos/syk/vcr u/i.vtr mtx ped_cns_062f.pdf

Medulloblastom av visse histologiske og molekylære subgrupper, M0/M+ hos barn 0-4 år.

Denne kuren er kur nr. 1 av 2 pr. blokk, etterfølges på dag 15 av høydose metotreksat/vinkristin (ped CNS 059abc).

Protokollen angir 3 blokker, og det planlegges stamcellehøsting etter blokk nr. 1.

Første blokk bør startes ca 2-4 uker etter kirurgi, og det skal gå 28 dager mellom hver blokk.

Kurene er alternativ til ped CNS 058abcdef og brukes ved nedsatt nyrefunksjon (GFR < 80, men > 60 ml/min/1,73m²) eller hørselstap, som beskrevet i HIT-MED guidance s. 66

Kurintervall: 14 dager

• Ped CNS 062a+d: med intraventrikulær mtx, barn ≥ 6 måneder
• Ped CNS 062b+e: med intraventrikulær mtx, barn < 6 måneder
• Ped CNS 062c+f: uten intraventrikulær mtx

**) I ped CNS 062e blir etoposidfosfat utlevert i sprøyte i et volum på 20 mL for å redusere væskebelastningen i et døgn der det også gis en høy dose syklofosfamid med tilhørende hydrering.

⇒ Ped CNS 062def inneholder etoposidfosfat og bør brukes til små barn under 1 år hvor man vil unngå de store volumene etoposid løses i, samt benzylalkohol som kun finnes i etoposid og ikke etoposidfosfat.

HUSK! Det skal gis intraventrikulær mtx på samme dager som etoposidfosfat. Disse sprøytene MÅ IKKE blandes. Metotreksat er gult!

• God allmenntilstand, ingen organdysfunksjon, ingen aktiv infeksjon, ingen mukositt
• Leukocytter > 2,0, nøytrofile > 0,5, trombocytter > 80

Blodprøver: Full hematologisk status, CRP, Na, K, Ca, fosfat, Mg, ALAT og kreatinin kontrolleres før hver kur. Daglig elektrolyttstatus

Andre undersøkelser: Nyrefunksjonsundersøkelser (GFR/kreatinin-clearance) og audiometri etter behov (ofte før første og tredje kur). Ellers individuell vurdering.

Hydrering/væskebalanse:

• Prehydrering før karboplatin: Glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/1000 mL. Det gis 125 mL/m²/time i 3 timer. Hydreringen reduseres/stoppes under vinkristininfusjonen slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret.
• Posthydrering dag 1: ­Glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 70 mmol, KCl 20 mmol og MgSO₄ 4 mmol pr. 1000 mL. Det gis 125 mL/m²/time til 12-18 timer etter avsluttet karboplatin.
• Væskeregnskap dag 1: Ved diurese < 400 mL/m²/6 timer: Gi mannitol 15% (150 mg/mL) iv, 50 mL/m² (7500 mg/m²) iv over 15-30 min. Unngå bruk av furosemid samtidig med karboplatin.
• Urin-stix før syklofosfamid og ca. hver 6. time dag 2 og 3.
• Hydrering dag 2 og 3: Glukose 50 mg/mL 3000 mL/m²/24 timer tilsatt mesna 650 mg/1000 mL, NaCl 70 mmol, KCl 20 mmol og MgSO₄ 4 mmol per 1000 mL. Hydreringen startes samtidig med syklofosfamid og fortsetter til 24 timer etter avsluttet syklofosfamid. Hydreringen kan stoppes under etoposid-/etoposidfosfat-infusjonene på dag 3 for å unngå overvæsking.
• Det har vært praksis å tilsette kalsiumklorid i hydreringsvæsken, men dette er uheldig av stabilitetshensyn i kombinasjon med MgSO₄. Følg elektrolytter nøye, og gi eventuelt kalsiumtilskudd ved siden av om nødvendig.
• Ved tegn på væskeretensjon dag 2-3: Gi furosemid 0,5 mg/kg iv

• Etoposid: OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter.

• Anafylaksiberedskap ved etoposid/etoposidfosfat: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
• Det er viktig å unngå bruk av andre nefrotoksiske og ototoksiske medikamenter i behandlingsperioden

• G-CSF (filgrastim) er obligatorisk: 5 µg/kg sc daglig dag 6-13. Dosen kan økes til 10 µg/kg
• Eventuell behandling/pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa eller dapson kan fortsette under kur

Moderat emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Bortsett fra dosejustering av intraventrikulær metotreksat etter alder (over/hhv. under 6 måneder) er det ingen dosejustering etter alder i disse kurene.
Disse kurene gis ved nedsatt nyrefunksjon (GFR < 80, men > 60), og ved nedsatt hørsel (16-30 db ved 1-3 kHz ELLER > 40 db ved 4-8 kHz). Ved GFR < 60 og hørselstap > 30 db ved 1-3 kHz utelates alle platinumprodukter.

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Karboplatin er vevsirritrerende.

Etoposid/etoposidfosfat er vevsirriterende (ved ekstravasering: svak oppvarming, ikke avkjøling).

Syklofosfamid er vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Vinkristin: 80 % fekal utskillelse.

Karboplatin: hovedsakelig renal utskillelse.

Etoposid/etoposidfosfat: dels renal, dels fekal utskillelse.

Syklofosfamid: renal utskillelse. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kuren som helhet er svært benmargstoksisk.

Vinkristin er nevrotoksisk og gir perifer nevropati og obstipasjon, ofte økende etter gjentatte doser. Ikke benmargshemmende.

Karboplatin er mindre nyretoksisk enn cisplatin. Svært benmargstoksisk. Håravfall.

Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Risikoen for reaksjoner øker ved gjentatt eksponering, særlig fra seks kurer og utover

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Etoposid/etoposidfosfat: benmargshemmende. Kan gi allergiske/anafylaktiske reaksjoner, anafylaksiberedskap må være tilgjengelig.

Syklofosfamid er benmargshemmende og kan gi hemorrhagisk cystitt som motvirkes ved hydrering og mesna.

Aller først: Sjekk at det er riktig medikament til riktig pasient i sprøyten. Det er aldri lov å ha andre cytostatatika til stede i rommet, helst ikke andre medikamenter i sprøyte i det hele tatt.

Metotreksat er gult!

Forutsetninger for intraventrikulær instillasjon:

1. Ingen CNS-infeksjon
2. Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L
3. Ingen sirkulasjonsforstyrrelse av spinalvæske
4. MTX-konsentrasjon i spinalvæsken < 5 µmol/L
5. Ved CNS-shunt: avklar om MTX likevel skal settes
6. Spinalprotein < 0,8 g/L

Forbehandling:

1. Pumpe kammeret 6 ganger
2. Vaske sterilt
3. Finne frem utstyr: tynn nål (f.eks. butterfly 25 G), tupfer, plaster etc .

Etterbehandling: Pumpe kammeret 6 ganger

Gjennomføring dag 1-4:

NB! Det er anbefalt å fortynne Mtx til totalt 2 ml ved å aspirere cerebrospinalvæske inn i sprøyta med Mtx før denne injiseres. Intratekal Mtx kommer imidlertid som regel i 1 ml sprøyte. Man må derfor fortynne Mtx så mye som mulig før den injiseres. Deretter stenges treveiskranen inn mot Ommaya, og cerebrospinalvæske aspireres fra «skyll-sprøyta» inn i Mtx-sprøyta, slik at man får gitt alt av medikamentet.

Dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 3-4 ml spinalvæske til protein, celletelling og cytologi
3. Injiser MTX
4. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 2 – 2 punksjoner:

Første punksjon gjøres ca 20-24 timer etter punksjon dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, analyseres som CITO
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L utføres punksjon nr. 2

Andre punksjon:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Injiser MTX
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 3 og 4 (dersom MTX-kons. dag 2 < 5 µmol/L):

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, injiser deretter MTX (dvs man venter ikke på svaret på Mtx-konsentrasjon/spinal-protein før man setter Mtx på dag 3 og 4)
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. dag 2 er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: Kontrollprøve etter ny pumping og uttrekk av 4 ml CSF. Dersom speilet nå er < 5 og spinalprotein er < 0,8 brukes dette, dvs. MTX settes samme dag.

Dersom speilet fortsatt er > 5: Ikke injeksjon av MTX dag 2.

Ny prøve dag 3. Hvis MTX-kons. nå er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L: fortsett kurene dag 3 og 4 som anført.

Dersom MTX-kons. dag 3 fremdeles er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: ingen MTX-injeksjon, vurder redningsterapi ved Mtx-speil > 5.

Se protokollen (HIT MED Guidance versjon 5.1) side 83 og utover for mer informasjon om retningslinjer vedrørende intraventrikulær metotreksat og ev. redningsterapi. Muligheter er iv leukovorin (IKKE i Ommaya), glucarpidase i Ommaya, skylling ved nevrokirurg etc.