Infisert venøst leggsår
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Kroniske venøse leggsår er alltid kolonisert med bakterier. Normal kolonisering i sår uten infeksjonstegn skal ikke behandles med antibiotika.
Pasienter med venøst leggsår behandles med systemisk antibiotika ved
- Betydelige lokale infeksjonstegn.
- Systemiske infeksjonstegn som feber eller redusert allmenntilstand.
- Oppvekst av beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS) i dyrkningsprøve fra sår.
Prøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika, og behandlingen justeres ved behov etter prøvesvar.
Antibiotikabehandling
Anbefalt behandlingsvarighet med dikloksacillin eller klindamycin: 7 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet med fenoksymetylpenicillin: 5 døgn.
Doseøkning eller lengre behandlingsvarighet, inntil 14 døgn, kan være nødvendig ved alvorligere tilfeller, manglende behandlingsrespons eller immunsvikt.
Standardbehandling
- Dikloksacillin oral 500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved betahemolytiske streptokokker gruppe A i dyrkningsprøve, renkultur
- Fenoksymetylpenicillin oral 660 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillinallergi
- Klindamycin oral 300 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Annen behandling
- Kompresjonsbehandling er essensielt for å fremme sårtilheling og forebygge infeksjon.
- For sårstell ved venøse leggsår, se prosedyrehåndboken ved Oslo Universitetssykehus (ehandboken.ous-hf.no).
- Kaliumpermanganat-bad eller omslag kan være aktuelt for opptørking av væskende sår eller staseeksem, se Oslo Universitetssykehus ehåndbok for fremgangsmåte (ehandboken.ous-hf.no).
- Omslag med eddiksyre 0,25 % kan være aktuelt ved sår som er uttalt koloniserte med gram-negative bakterier, for eksempel Pseudomonas.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Infisert leggsår ved venøs insuffisiens (venøs hypertensjon).
- ICPC-2: S97
Symptomer og funn
Sårinfeksjon er en klinisk diagnose, og overgangen til cellulitt er utfordrende. En moderat til alvorlig sårinfeksjon håndteres som cellulitt.
Tegn som kan tyde på infeksjon er:
- Økende smerter/ømhet i såret
- rødme omkring såret, evt. lymfangitt
- varmeøkning i såret
- pussekresjon
- evt. hevelse i sårområdet
- påvirket allmenntilstand - feber, regional lymfadenitt.
- Se anbefalingen om Cellulitt for supplerende opplysninger
Supplerende undersøkelser
CRP
- tas ved betydelige lokale infeksjonstegn eller feber/påvirket allmenntilstand.
Prøve til bakteriologisk dyrking (penselprøve) tas
- ved kliniske tegn til sårinfeksjon
- etter skylling av såret med kranvann eller fysiologisk saltvann
- helst fra et område i sårbunnen med granulasjonsvev.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Kontrolldyrkningsprøve etter behandling er ikke indisert.
- Konferer med infeksjonsmedisiner ved sårinfeksjon med oppvekst av uvanlige bakterier i dyrkningsprøven.
- Venøse sår som ikke tilheler med konservativ behandling i løpet av 12 uker henvises dermatolog.
Differensialdiagnoser
- Arterielle sår
- Immunologiske sår
- Infisert eksem (egen anbefaling)
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Oftest er det veneklaffesvikt som forårsaker venøs hypertensjon (venøs insuffisiens) og sår. Veneklaffesvikt kan være primær eller som langtidseffekt etter en dyp venetrombose (DVT).
Kronisk venøse sår er alltid koloniserte med bakterier, ofte Staphylococcus aureus, gramnegative stavbakterier (også Pseudomonas) og anaerobe bakterier (O’Meara et al., 2014).
Sårinfeksjon skyldes som regel Staphylococcus aureus, sjeldnere beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS) (Spelman et al., 2021).
Nytte av antibiotika
Antibiotikabruk ved kolonisering av bakterier er ikke vist nyttig for sårtilheling, og fører til økt risiko for resistensutvikling (O’Meara et al., 2014). Antibiotika anbefales derfor kun ved kliniske tegn til infeksjon. Mindre sårinfeksjoner og cellulitter kan spontanhelbredes, men ved mer utbredt infeksjon/større cellulitter vil antibiotika redusere sykdomsforløp og redusere risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon.
Valg av antibiotika
Det er mangelfullt kunnskapsgrunnlag i form av kliniske studier som sammenligner ulike antibiotikaregimer (Jacobs et al., 2007; Morris, 2008). MRSA er fortsatt sjelden forekommende i Norge. I NORM-rapport fra 2019 (NORM/NORM-VET, 2019) var andelen MRSA ved S. aureus fra sårprøver 1,3 %, og dermed var 98,7 % følsomme for kloksacillin/dikloksacillin. Tilsvarende funn for hhv. klindamycin og erytromycin var 99 % og 94 %. Ved ukomplisert forløp er anbefalt behandlingsvarighet 5 dager (Stevens et al., 2014; Williams et al., 2020).
Lokale antibiotika har ingen plass i behandling av venøse leggsår pga. risiko for resistensutvikling, utvikling av kontaktallergi og manglende dokumentert effekt på sårtilheling.
Referanser
