Mål med residivbehandling er livsforlengelse og palliasjon. Kirurgi skal vurderes ved platinum sensitiv sykdom.

Medikamentell behandlingen er basert på platinumholdige eller non-platinumholdige regimer. Ved valg av regime bør følgende faktorer vurderes:

• Platinumfritt intervall (PFI): Tiden fra siste platinumbasterte behandling til residiv/progresjon.
• Pasientens allmenntilstand og preferanser.
• Tidligere linjers respons og toksisitet.
• Histologi og molekylærbiologi.

Det finnes i dag ingen prediktive biomarkører for platinum sensitivitet. Utvikling av resistens til platinum ansees som en kontinuerlig utvikling. PFI er en prognostisk faktor for overlevelse (Champer et al., 2018), og det er vist at moderat respons og særlig komplett respons etter siste platinumbehandling har betydning for platinum respons igjen (Gore et al., 1990). Nyere kunnskap har vist at PFI kun er veiledende og må anvendes med skjønn, særlig ved tilstedeværelse av BRCA1/2 mutasjon (somatisk eller germline) eller HRD positiv tumor, der karboplatin har vist særlig god effekt (Mirza et al., 2016). Lengden av PFI er usikker idet registrering av tidspunkt for CA125 måling og/eller CT vil variere.

Platinum sensitiv og - resistent sykdom – definisjoner

Tidligere, forlatt definisjon (Blackledge et al., 1989)

PFI>6 mnd: Platinum sensitiv sykdom.

PFI<6 mnd: Platinum resistent sykdom.

Ny definisjon, ESMO Consensus Conference 2018 (Colombo et al., 2019a)

Resistens og sensitivitet til platinum i EOC residiv er en terapeutisk-orientert definisjon:

• Bevist platinum resistens: Progresjon under platinumbehandling.
• Antatt/forventet platinum resistens: Tidlig symptomatisk residiv med lav sannsynlighet for respons på platinum.
• Bevist platinum sensitivitet: Respons på platinum.
• Antatt/forventet platinum sensitivitet: Tidligere respons på platinum uten tidlig symptomatisk residiv.

Platinum sensitiv sykdom

Kirurgi

Residivkirurgi/sekundær debulkingoperasjon (secondary debulking surgery; SDS) bør alltid vurderes ved platinum sensitivt residiv før medikamentell behandling, men seleksjon av riktige pasienter for SDS er viktig. SDS er aktuelt ved lokalisert, sent og potensielt platinum-sensitivt residiv uten ascites (Coleman et al., 2019; Muallem et al., 2015; Szczesny et al., 2018). Positiv effekt på overlevelse forutsetter at komplett tumorfrihet oppnås og skal etterfølges av adjuvant kjemoterapi.

To randomisert prospektive studier, DESKTOP III (Harter et al., 2021) og SOC 1 (Jiang et al., 2024; Shi et al., 2021), har vist både PFS og OS gevinst når komplett tumorfrihet oppnås og etterfølges av adjuvant kjemoterapi ved potensielt platinum sensitive residiver. GOG 213 viste også PFS gevinst når komplett tumorfrihet oppnås (Coleman et al., 2017).

Følgende pasienter med potensielt platinum sensitivt residiv bør vurderes for kirurgi på MDT møte:

• ECOG ≤ 1.
• Ingen resttumor ved primær operasjon.
• 1. residiv ≥ 12 mnd fra siste kjemoterapi.
• 1. residiv mellom 6-12 mnd med begrenset sykdom.

PET CT kan være aktuelt.

Medikamentell behandling

Kjemoterapi

Kombinasjonsbehandling bør tilbys (Parmar et al., 2003; Raja et al., 2013). Platinumbasert behandling er vist å gi bedre overlevelse enn non-platinumbasert behandling (Champer et al., 2018). Tradisjonelt gis 6 sykler:

Karboplatin og PLD foretrekkes pga bivirkningsprofil (Pujade-Lauraine et al., 2010).

Cisplatin og PLD kan gis når karboplatin er kontraindisert.

Karboplatin kombinert med paklitaksel eller docetaksel anses likeverdig (Parmar et al., 2003) når PLD er kontraindisert, evntuelt kan karboplatin kombineres med gemcitabin.

Karboplatin single er et alternativ hvis pasienten vurderes til ikke å tåle tostoffsbehandling.

• Non-platinum kombinasjonsbehandling med trabectedin og PLD er kun indisert ved kontraindikasjon mot platinum (Colombo et al., 2023).
• Tillegg av bevacizumab (7.5 mg/kg hver 3. uke eller 5 mg/kg hver 2. uke) kan tilbys ved symptomgivende ascites og/eller pleuravæske.
• Gjentatte instillasjoner av Mitoxantron (Novantrone) kan også vurderes, men er sjeldent indisert ved platinum sensitiv sykdom

Vedlikeholdsbehandling

• PARP-hemmer
  Indisert som vedlikeholdsbehandling til pasienter med høygradig serøs EOC som har respondert på platinumbasert behandling (uavhengig av BRCA1/2 mutassjon eller HRD status). Størst effekt er vist ved BRCA1/2 mutasjon, dernest ved HRD positive svulster (Ledermann et al., 2012; Mirza et al., 2016; Oza et al., 2015). Behandling inntil toksisitet eller progresjon. Behandling utover progresjon kan vurderes dersom en vurderer at pasienten vil ha nytte av dette. Det foreligger ingen godkjenning for rebehandling med PARP-hemmer.
  Niraparib er per i dag rangert som førstevalg fremfor olaparib i residivbehandling grunnet kostnadseffektivitet.
• Endokrin behandling
  Bør vurderes som vedlikeholdsbehandling ved LGSC, jmf under primærbehandling.

Platinum resistent sykdom

Behandlingen er non-platinumbasert singelstoffsregime, der responsraten er 10-15%, forventet PFS 3–4 mnd og median totaloverlevelse 10-12 mnd (Ferrandina et al., 2008; Gordon et al., 2004; Markman et al., 2006; Mutch et al., 2007; Spiliopoulou et al., 2021).

Optimal behandlingslengde er usikker, men er i kliniske studier planlagt inntil progresjon eller toksisitet. Behandling etter flere linjer kjemoterapi bør vurderes i forhold til gevinst på overlevelse, symptomlindring og livskvalitet.

Behandlingsalternativer

• Kjemoterapi.
  • PLD
  • Gemcitabin
  • Ukentlig paklitaksel (vurder å legge inn behandlingsfri-uke hver 3.–4. uke etter 8. kur)
  • Topotekan
• Tamoxifen (20–40 mg daglig p.o.) kan ha en stabiliserende virkning og klinisk respons er rapportert (Lindemann et al., 2017), evnt kan aromatasehemmer (for eksempel Letrozol 2.5 mg daglig) forsøkes. Hormonreseptor status bør undersøkes.
• Bevacizumab (7.5 mg/kg hver 3. uke eller 5 mg/kg hver 2. uke) ved symptomgivende ascites og/eller pleuravæske (Stockler et al., 2014). Best effekt er vist ved kombinasjon med ukentlig paklitaksel (Pujade-Lauraine et al., 2014).
• Mitoxantron (novantrone) installasjoner eller permanent ascites-/pleuradren kan også vurderes ved symptomgivende ascites og/eller pleuravæske.
• Palliativ strålebehandling kan være aktuelt i enkelte tilfeller, især ved tumor som har brutt gjennom til vagina og gir blødningsproblemer, samt ved skjelett- og hjernemetastaser. Solitære hjernemetastaser bør henvises til nevrokirurg (Tropé et al., 2010).