Markørnegativ (Mk-) og sene residiv

Markørnegative tilbakefall er primært kandidater for kirurgisk reseksjon på grunn av høy risiko for teratom. Annen germinalcellekreft enn teratom vil bli behandlet som markørpositivt tilbakefall, mens pasienter med teratomer vil bli fulgt uten videre behandling.

Ved sene residiv (> 2 år etter initial behandling etterfulgt av fullstendig remisjon), regnes kirurgi som den viktigste delen av behandlingen, og øker kureringsraten (George et al., 2003; Gerl et al., 1997; Oldenburg, Wahlqvist, & Fossa, 2009).

Hos pasienter som tidligere har blitt operert med reseksjon med templat, vil fokuset være på fullstendig fjerning av synlige tumorendringer.

Pasienter som ikke har blitt operert tidligere, bør opereres med unilateral eller bilateral reseksjon avhengig av tumorlokalisasjon.

Kirurgi etter kjemoterapi i andre eller senere linje

Om mulig bør alt gjenstående tumorvev etter kjemoterapi i andre eller senere linje fjernes kirurgisk. Det å oppnå kirurgisk radikalitet og vevshistologi er sterke prediktorer for overlevelse (Fox et al., 1993; Spiess et al., 2006). Prognosen svekkes betydelig svekket ved påvist udifferensiert tumorvev.

Ved økende tumormarkører etter «salvage»-kjemoterapi og mangel på alternativer når det gjelder kjemoterapi (kjemorefraktær sykdom), kan kirurgisk reseksjon av svulster (såkalt «desperation surgery») være et alternativ, forutsatt at komplett reseksjon anses som mulig (Eastham, Wilson, Russell, Ahlering, & Skinner, 1994; Fossa, Stenning, et al., 1999; Murphy et al., 1993; Nichols, 1999). Langtidsoverlevelse kan da oppnås hos inntil 25 % av pasientene. Prognosen er best hos pasienter med sent residiv, moderat forhøyet AFP og begrenset metastatisk lokalisering. Kirurgi har ingen plass ved raskt progredierende sykdom med forhøyet hCG.

Ved flere restteratomer (f.eks. lunge) og plutselig økning i tumormarkør(er) (mistanke om transformasjon til annen germinalcellekreft enn teratom): En PET-undersøkelse og, hvis negativ, ekspektants med ny CT/MR etter 4–6 uker anbefales for å identifisere mulig lokalisasjon for tumorvekst. Dette vil være verdifull veiledende informasjon med tanke på kirurgisk reseksjon.

Pasienter med gjenværende sykdom etter andrelinje kjemoterapi

Hos pasienter med sene residiv etter initial kjemoterapi for metastatisk sykdom, er kirurgi som del av «salvage»-behandlingen av største betydning, og alle gjenværende lesjoner bør om mulig fjernes kirurgisk. Disse pasientene bør diskuteres innenfor SWENOTECA-nettverket. Behandlingen bør individualiseres basert på tumorstørrelse, lokalisasjon og funn ved bilde­diagnostikk. Kirurgi, strålebehandling samt tredjelinje kjemoterapi kan betraktes som en del av behandlingsstrategien.

Kirurgi ved sene residiv

Sene residiv, definert som tilbakefall av sykdom mer enn 2 år etter vellykket initial behandling, er betydelig mindre vanlig ved seminom sammenlignet med non-seminom (Daneshmand et al., 2012). Retroperi­tonum er den dominerende lokalisasjonen for tilbakefall (Flechon et al., 2002; Oldenburg, Lorch, & Fossa, 2011; Sharp et al., 2008). Behandlingen må individualiseres, basert på tumorstørrelse, funn på PET-bilder og lokalisasjon.

Ved sene residiv med dårlig respons på kjemoterapi bør kirurgisk reseksjon være en viktig del av behandlingsstrategien (Baniel et al., 1995; Dieckmann, Albers, et al., 2005; George et al., 2003; Oldenburg et al., 2011; Oldenburg et al., 2009; Sharp et al., 2008).