metodebok.no  Onkologi og palliasjon
/
 

Al-amyloidose

Behandling av residiv

Sist oppdatert: 28.08.2023
Mer informasjon
Utgiver: Helsedirektoratet
Versjon: 1.0
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Det et er ingen konsensus internasjonalt om hva som defineres som behandlingskrevende residiv og andrelinjebehandling må veies opp mot komorbiditet, alder og forventet toksistet ved behandling.

Det er generell enighet om at behandling indisert ved hematologisk tilbakefall og før det har tilkommet organskade. Hovedproblemet er at det mangler validerte kriterier for hematologisk tilbakefall.

I fravær av klare retningslinjer anbefales oppstart av residiv behandling i følgende situasjoner:

  1. ved tegn til hematologisk tilbakefall etter oppnådd optimal respons ved tidligere behandling uavhengig om det er tegn til ny/ forverring av organskade. Hematologisk tilbakefall etter oppnådd optimalt respons (minst VGPR) er definert som:
    1. tilkommet M-komponent hvis denne ikke var til stede etter tidligere behandling
    2. abnormal FLC ratio og minimum dobling av involverte FLC
  2. AL amyloidose relatert organprogresjon uten hematologisk progresjon. Alternative årsaker til organskade bør utelukkes og tilstedeværelse av amyloid klon bør verifiseres.
  3. Pasienter med dFLC<50 mg/L ved diagnose lar seg ikke vurdere ihht de validerte kriteriene for VGPR (eller PR)- Disse har i utgangspunktet god prognose, men dersom de har hatt alvorlig organaffeksjon ved diagnose med lav lett kjedebelastning ved diagnose, bør 2. linjes behandling vurderes ved kun minimal stigning i dFCL fra NADIR etter 1. linje.
  4. Pasienter som har hatt alvorlig hjerteaffeksjon definert som Mayo stadium II–III ved diagnose bør vurderes for 2. linjes behandling tidlig og før kriteriene for hematologisk tilbakefall er oppfylt.

Behandling ved residiv

Daratumumab gir rask og dyp respons og er godt tolerert. Daratumumab baserte regimer kan benyttes ved residiv (Kaufman et al., 2017; Sher et al., 2016). Best effekt sees der daratumumab ikke er benyttet i første linje eller om det har gått mer enn 2 år siden forrige behandling med daratumumab. Hos pasienter med residiv som ikke er refraktære for daratumumab er det enighet om at daratumumab ansees som den beste behandlingen. Daratumumab har ikke markedsføringstillatelse for denne indikasjonen og er ikke meldt inn til vurdering i Nye metoder.

Hos pasienter der behandling med daratumumab ikke er tilgjengelig er følgende regimer mulig (Kastritis et al., 2012; Kumar et al., 2012; Palladini et al., 2017; Sanchorawala et al., 2016):

  • >2. år etter forrige behandling: vurder gjenta samme regime
  • Bortezomib refraktære: LenDex, PomDex, CyLenDex
  • Ikke bortezomib refraktære: daratumumab-CyBorDex, CyBorDex, MelBorDex
  • Ixazomib dexamethason

Pomalidomid tolereres generelt bedre enn lenalidomid.

Generelle retningslinjer for støttebehandling ved hjerteamyloidose

Støttebehandling spiller fundamental rolle i behandling av amyloidose. Mål med støtte­behandling er å forbedre livskvalitet og forbedre symptomer.

Pasienter med AL amyloidose har økt insidens av både tachy-, bradyarytmier og plutselig hjertedød. Hovedårsaken til plutselig dødsfall er bradyarytmier og elektromekanisk dissosiasjon. Man bør derfor hos de fleste pasientene med amyloidose vurdere 24-timers EKG/Holtermonitorering ved diagnosetidspunktet og ved synkope eller andre symptomer på bradyarytmi.

Man har ikke kunne vise at primærprofylaktisk implantasjon av ICD gir overlevelsesgevinst. Implantasjon av ICD følger vanlige retningslinjer (Lin et al., 2013).

Pasientene har betydelig økt insidens av atrieflimmer, intrakardiale tromber og hjerneslag. Risiko for hjerneslag er høyere enn det CHADSVA2SC angir for atrieflimmer uten amyloidose (Feng et al., 2007). Forekomst av hjerneslag er også økt hos pasienter hvor man ikke kan påvise atrieflimmer grunnet redusert forkammerfunksjon (Feng et al., 2009). Antikoagulasjon reduserer risiko for trombo­embo­lisk hendelse (Feng et al., 2009). Så lenge det ikke foreligger blødningstendens skal man følge vanlige retningslinjer for antikoagulasjon.

Noen anbefaler antikoagulasjon også hos pasienter uten påvist atrieflimmer ved kun påvist forstørrede forkamre (Feng et al., 2007; Feng et al., 2009).

Symptomatisk hjerteamyloidose behandles først og fremst med loop-diuretika og kalium­sparende diuretika. ACE hemmere, AT2-blokkere og kalsiumantagonister bør unngås eller brukes med forsiktighet; spesielt hos pasienter med autonom neuropati, nyresvikt og hyper­tensjon. Beta-blokkere kan brukes ved atrieflimmer, men gir økt risiko for hypotensjon og bradyarytmier. Amiodarone er som regel godt tolerert. Grunnet interaksjon mellom amyloid­fibriller og digoxin/digitoxin er toleranse for denne medikamentklassen redusert og bør kun brukes med stor forsiktighet (Falk, 2005; Rubinow et al., 1981).

Hjertetransplantasjon kan vurderes hos unge pasienter uten myelomatose som har alvorlig isolert hjertesykdom og som har oppnådd VGPR eller CR

Tabell 9.5: Oppdaterte kriterier for hematologisk respons eller hematologisk progresjon (Gertz et al., 2005)-PMID 33410355

FLC er nivå av involverte frie lette kjeder, dFLC er differanse mellom involverte og ikke-involverte immunglobulin lettekjede (eks verdi kappa minus verdi lambda).

Hematologisk

Kriterier for respons

CR

Begge kriterier må være oppfylt:

  • fravær av amyloidogene lette kjeder (enten FLC eller som del av komplett immunoglobulin) bekreftet ved negativ immunfiksasjon av serum og urin
  • enten normalisering av FLC ratio eller høyere konsentrasjon av ikke-involverte enn involverte FCL med eller uten patologisk FLC ratio.

VGPR

dFLC <40 mg/L*

PR

Reduksjon i dFLC >50 %

Ikke respons

Alle andre pasienter

* For pasienter med dFLC 20–50 mg/L ved diagnose, reduksjon i dFLC<10 mg/L assosiert med bedre overlevelse

Kriterier for progresjon

Hvis CR

detekterbar M-protein

eller unormal FLC ratio med minimum dobling av nivå av involverte FLC

Hvis PR

>50 % dobling i M- komponent til >5 g/l

eller

>50 % økning i urin M-komponent til over 200 mg/ døgn

eller

>50 % økning i FLC til >100 mg/l

Tabell 9.6: Kriterier for organ respons eller progresjon (Comenzo et al., 2012)

Tabell 9.6: Kriterier for organ respons eller progresjon (Comenzo et al., 2012)

Organ

Kriterier for respons

Kriterier for progresjon

Hjerte

Reduksjon i NT-proBNP >30 %

eller >300 ng/ng/L

(hvis baseline NT-proBNP >650ng/mL)

eller

≥2 punkt reduksjon i NYHA klasse (hvis baseline NYHA III eller IV)

>30 % økning i NT-proBNP

eller >300 ng/L økning i NT-proBNP

eller

≥33 % økning i Tropin-T

eller

≥10 % reduksjon i EF.

Nyre

≥30 % reduksjon i proteinuri

eller

Proteinuri ≥0,5 g/24t og fravær av økende nyresvikt definert som >25 % reduksjon i eGFR

≥50 % (>g/L per d) økning i 24 t urin-proteinutskillelse

eller

≥25 % stigning i kreatinin

eller

≥25 % reduksjon i baseline kreatinin

Lever

≥50 % reduksjon i ALP verdi

eller

reduksjon av leverstørrelse ved radiologisk undersøkelse ≥2cm.

≥50 % stigning i ALP fra laveste registrerte verdi

Nerver

Bedring bekreftet ved elektromyografi

Progredierende nevropati bekreftet

ved elektromyografi

Tabell 9.7: Oppsummering av de forskjellige behandlingsregimene

Tabell 9.7: Oppsummering av de forskjellige behandlingsregimene

Dara-CyBorDex: Daratumumab- Cyklofosfamid, Bortezomib, Dexamethason

Sykluslengde 28 dager

Medikament

Dosering

Dag

Daratumumab subkutant

1800 mg

Syklus 1–2: dag 1,8,15,22

Syklus 3–6: dag 1,15

Deretter hver 4. uke til max 24 sykluser (total behandlingstid)

Bortezomib subkutant

Dose etter stadium

Stadium I: 1,3 mg/m2

Stadium II: 1,0-1,3 mg/ m2.
Økes ved toleranse

Stadium III: 0,7–1, 0 mg/m2
Økes ved toleranse

Syklus 1–6: dag 1, 8, 15 og 22

Cyklofosfamid peroralt

300 mg/m2 maks 500 mg

Syklus 1–6: 1,8,15,22

Dexamethason peroralt*

40 mg

Syklus 1–6: 1, 8,15, 22

Deretter 20 mg som premedikasjon før daratumumab

* Når gitt sammen med daratumumab: dexamethason 20 mg dagen med daratumumab behandling og
20 mg neste dag.

Dexametason gis kun på dag 1 syklus 1 og deretter økes til full dose ved god toleranse.

Ved Mayo st. III: dexametason gis kun på dag 1 og 8 og deretter økes til full dose ved god toleranse

Vurder reduksjon av cyklofosfamid på 25 %. ved eGFR <30 mL/min/1.73 m2.

CyBorDex: Cyklofosfamid-Bortezomib-Dexamethason

Sykluslengde 35 dager

Medikament

Dosering

Dag

Bortezomib subkutant

Dose etter stadium

Stadium I: 1,3 mg/m2

Stadium II: 1,0–1,3 mg/ m2.
Økes ved toleranse

Stadium III: 0,7-1, 0 mg/ m2
Økes ved toleranse

Dag 1, 8, 15 og 22

Cyklofosfamid peroralt

350 mg/m2 maks 500 mg

1,8,15,22

Dexamethason peroralt

20 mg

1,2,8,9,15,16, 22,23

Dexametason gis kun på dag 1 syklus 1 og deretter økes til full dose ved god toleranse.

Ved Mayo st. III: dexametason gis kun på dag 1 og 8 og deretter økes til full dose ved god toleranse

Vurder reduksjon av cyklofosfamid på 25 %. ved eGFR <30 mL/min/1.73 m2.

MelBorDex: Melfalan-Bortezomid-Dexamethason

Sykluslengde 28 dager

Medikament

Dosering

Dag

Bortezomib intravenøst

Doses etter stadium

Stadium I: 1,3 mg/m2

Stadium II: 1,0–1,3 mg/ m2. Økes ved toleranse

Stadium III: 0,7–1,0 mg/ m2

Økes ved toleranse

1,8,15,22

Melfalan peroralt

0,22 mg/kg

1,2,3 og 4

Dexamethason

20 mg

1,2,8,9,15,16, 22,23

Dexamethason reduseres til 20 mg kun dag 1 og 8 hos pasienter med uttalt hjertesvikt perifere ødemer, gjentatte arytmier eller vektoppgang >3 %. Kan evt. økes til vanlig dose ved god toleranse

Melfalan: 25 % dosereduskjon ved eGFR <30 mL/min/1,73 m2.

MelDex: Melfalan-Dexamethason

Sykluslengde 28 dager

Medikament

Dosering

Dag

Melfalan peroralt

0,22 mg/kg p.o

1,2,3 og 4

Dexamethason

20 mg

1,2,8,9,15,16, 22,23

Dexamethason reduseres til 20 mg dag 1 og 8 hos pasienter med uttalt hjertesvikt perifere ødemer, gjentatte arytmier eller vektoppgang >3 %. Kan evt. økes til vanlig dose ved god toleranse

Melfalan reduseres med 25 % ved eGFR <30 mL/min/1,73 m2.

CyLenDex: Cyklofosfamid-Lenalidomide-Dexamethason

Sykluslengde 28 dager

Medikament

Dosering

Dag

Lenalidomide peroralt

15 mg

Kontinuerlig dag 1-21

Cyklofosfamid peroralt

500 mg

Dag 1.8.15

Dexamethason peroralt

40 mg

Dag 1,8,15,22

Dosereduksjon til 20 mg kun dag 1 og 8 vurderes ved betydelig væskereduksjon, betydelig hjerteaffeksjon og hos eldre. Kan økes ved god toleranse

Tromboseprofylakse med albyl-e eller lavmolekylært heparin.

MelLenDex: Melfalan-Lenalidomide-Dexamethason:

Gjentas hver 28. dag

Medikament

Dosering

Dag

Lenalidomide peroralt

15 mg

Kontinuerlig dag 1-21

Melfalan peroralt

0,15 mg/kg

Dag 1,2,3 og 4

Dexamethason peroralt

40 mg

Dag 1,8,15,22

Dexamethason reduseres til 20 mg kun dag 1 og 8 hos pasienter med uttalt hjertesvikt perifere ødemer, gjentatte arytmier eller vektoppgang >3 %. Kan økes ved god toleranse

Melfalan reduseres med 25 % ved eGFR <30 mL/min/1,73 m2.

Tromboseprofylakse med albyl-e eller lavmolekylært heparin

Len-Dex: Lenalidomid –Dexamethason

Sykluslengde 28 dager

Medikament

Dosering

Dag

Lenalidomid peroralt

15 mg

Kontinuerlig dag 1-21

Dexamethason peroralt

40 mg

dag 1,8,15,33.

Dexamethason reduseres til 20 mg kun dag 1 og 8 hos pasienter med uttalt hjertesvikt perifere ødemer, gjentatte arytmier eller vektoppgang >3 %. Kan økes ved god toleranse

Dosering ved nyresvikt:

Tromboseprofylakse med albyl-e eller lavmolekylært heparin

Pom-Dex: Pomalidomid –Dexamethason

Sykluslengde 28 dager

Medikament

Dosering

Dag

Pomalidomid peroralt

4

Kontinuerlig dag 1-28

Dexamethason peroralt

40 mg

dag 1,8,15,22.

Dexamethason reduseres til 20 mg kun dag 1 og 8 hos pasienter med uttalt hjertesvikt perifere ødemer, gjentatte arytmier eller vektoppgang >3 %.Kan økes til vanlig dose ved god toleranse.

Tromboseprofylakse med albyl-e eller lavmolekylært heparin

Daratumumab

Medikament

Dosering

Dag

Daratumumab subkutant

1800 mg

Ukentlig første 8 uker

Neste 8 doser hver 2.uke

Neste 8 doser hver 4. uke

Ikke behov for noe dosejustering ved redusert nyre, lever eller hjertefunksjon.

Mobilisering med G-CSF

Medikament

Dosering

Dag

Filgrastim subkutant

10 µg/kg fordelt på 2 doser

Pasienter <70 kg

300 µg morgen og kveld;

Pasienter >70 kg

480 µg morgen og kveld;

Høsting av stamceller etter 4–5 dager med G-CSF.

Mobilisering gis alltid uten cyklofosfamid ved ikke samtidig myelomatose.

Melfalan høydose

Medikament

Dosering

Dag

Melfalan intravenøst

200 mg/m2

To dager før infusjon av stamceller

Hos pasienter i dialyse

Melfalan 140 mg/m2

Tabell 9.8 Anbefalt undersøkelser ved responsevaluering under og etter behandling

Tabell 9.8 Anbefalt undersøkelser ved responsevaluering under og etter behandling

Kjemoterapi

ASCT

Oppfølging

Etter hver syklus

Etter siste syklus

Dag +100

Hver 2. mnd

Hver 6. mnd

Hematogram

x

x

x

x

Nyrefunksjon

x

x

x

x

Leverfunksjon

x

x

x

x

S-elektroforese med immunfiksasjon

x

x

x

x

S-FLC

x

x

x

x

U-elfekstroforese med immunfiksajon

x

x

x

Urin albumin/kreatinin ratio

x

x

x

Klinisk undersøkelse

x

x

x

x

x
  • Gå til avsnitt
  • Lukk
Personvernerklæring Ansvarsfordeling Redaktører og forfattere Om metodebok.no
App Store
Google Play