Endokarditt, oral vedlikeholdsbehandling
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med endokarditt med streptokokker eller Enterococcus faecalis som vurderes egnet for oral vedlikeholdsbehandling etter innledende relevant intravenøs behandling på minst 14 dager, minst 7 dager etter klaffekirurgi. Kriterier for utvelgelse av pasienter til oral behandling er beskrevet i «Praktisk informasjon»
Total behandlingsvarighet er den samme som hvis behandlingen gis intravenøs i hele perioden.
Streptokokker, nativ klaff: 28 dager
Streptokokker, kunstig klaff: 42 dager
Enterokokker: 42 dager
Behandlingsalternativer
Streptokokker, alternativ med amoksicillin og rifampicin
- Amoksicillin oral 1 g x 4
- + Rifampicin oral 600 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Bruker warfarin
Rifampicin
Rifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Rifampicin og graviditet
Rifampicin
Tilbakeholdenhet anbefales. Teratogenisitet er påvist i dyrestudier. Enkelte data har tydet på økt risiko for intrauterin død og misdannelser også hos mennesker. Blødninger som følge av hypotrombinemi har vært rapportert hos nyfødte ved bruk i siste del av svangerskapet. Profylakse med vitamin K vil beskytte mot blødningsrisiko. Nytte av bruk må vurderes opp mot risiko.
Streptokokker, alternativ med amoksicillin og moksifloksasin
- Amoksicillin oral 1 g x 4
- + Moksifloksacin oral 400 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Moxifloksacin
Begrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Moxifloksacin
Erfaring med bruk hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer. Relevant sykehusspesialist bør konfereres før forskrivning.
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Enterokokker, alternativ med amoksicillin og linezolid
- Amoksicillin oral 1 g x 4
- + Linezolid oral 600 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Linezolid
Begrenset erfaring med bruk hos ammende. Overgang til morsmelk er høy. Utvis forsiktighet/konferer spesialist, alternativt antibiotikum bør vurderes. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Linezolid
Erfaring med bruk hos gravide er svært sparsom.
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Linezolid
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Enterokokker, alternativ med amoksicillin og moksifkloksasin
- Amoksicillin oral 1 g x 4
- + Moksifloksacin oral 400 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Moxifloksacin
Begrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Moxifloksacin
Erfaring med bruk hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer. Relevant sykehusspesialist bør konfereres før forskrivning.
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Pasienter med endokarditt kan vurderes for oral vedlikeholdsbehandling hvis følgende kriterier er oppfylt:
- Infeksjon på nativ klaff eller kunstig klaff med viridansstreptokokker eller nativ klaff med Enterococcus faecalis
- Intravenøs antibiotika er gitt i minst 14 dager eller minst 7 dager etter klaffekirurgi
- Pasienten er klinisk stabil
- Infeksjonsrelaterte komplikasjoner som abscesser, septiske embolier og annet er under kontroll
- Infeksjonskontroll er oppnådd med CRP fall til <25% av høyeste nivå og leukocytter < 15x 109/L
- Ingen tegn til operasjonskrevende tilstand vurdert ved ekkokardiografi (TØE) innen 2 døgn før overgang til oral behandling
- Resistensbestemmelse for de aktuelle antibiotika viser full følsomhet («S»-kategori)
- Antatt god etterlevelse og god tarmabsorbsjon (ikke kvalme, diare, korttarm, BMI>40 kg/m2)
- Toleranse for det orale antibiotikaregimet
- Moksifloksacin har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men er tilgjengelig på godkjenningsfritak. I søknaden kan en vise til at indikasjonen/bruken er i henhold til nasjonal faglig retningslinje.
Hvis pasienten utskrives fra sykehus må man sørge for god poliklinisk oppfølging.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingen baserer seg på resultat fra POET studien(Iversen et al., 2019). Pasienter med endokarditt forårsaket av stafylokokker, streptokokker eller enterokokker ble etter minst 10 dagers intravenøs behandling randomisert til enten intravenøs behandling hele behandlingslengden eller oral vedlikeholdsbehandling. Oral behandling ble gitt som kombinasjon av to antibiotika tilpasset agens og resistensbestemmelse. Basert på POET studien og enkelte eldre studier har de svenske og europeiske retningslinjene valgt å ta inn vedlikeholdsbehandling med oral behandling som en mulighet for stabiliserte pasienter som fyller gitte kriterier, selv om dokumentasjonen for de valgte antibiotikaregimene er sparsomme (Delgado et al., 2023; Svenska infektionsläkarföreningen, 2019, 2023). I de svenske retningslinjene anbefales oral behandling kun pasienter med nativ klaff og endokarditt med enten streptokokker og Enterococcus faecalis. De anbefaler ikke oral behandling ved stafylokokker da det var relativt få slike pasienter i studien, og disse erfaringsmessig har kompliserte forløp. For pasienter med kunstig klaff mener de at oral behandling kan vurderes ved infeksjon med viridansstreptokokker. De europeiske retningslinjene er noe mer liberale, og åpner for oral behandling også ved stafylokokkendokarditt, og modererer heller ikke anbefalingen ved kunstig klaff. Vi har valgt å legge oss på den mer konservative linjen som samsvarer med de svenske anbefalingene.
I POET studien ble oral vedlikeholdsbehandling gitt etter minst 10 dagers intravenøs behandling. På grunnlag av dette anbefaler ESC guidelines anbefaler minst 10 dagers iv behandling, mens svenske retningslinjer sier minst 14 dager uten nærmere begrunnelse. Vi har lagt oss på minst 14 dager (eller minst 7 dager etter klaffekirurgi).
I POET studien ble det brukt antibiotikakombinasjon med amoksicillin+ rifampicin eller moksifloksasin ved streptokokkinfeksjon, mens 4 ulike kombinasjonsregimer var oppgitt ved Enterococcus faecalis (Iversen et al., 2019). Kombinasjon amoksicillin + linezolid eller moksifloksasin ble gitt til de fleste pasientene med enterokokkendokarditt, og de svenske retningslinjene har kun disse to kombinasjonene i sin anbefaling (Svenska infektionsläkarföreningen, 2019). Vi har valgt å anbefale de samme antibiotikaregimene som ble brukt i de svenske retningslinjene.
Referanser
