Cystitt, akutt, komplisert
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med komplisert akutt bakteriell cystitt. Det vil si pasienter med forhold som kan disponere for terapisvikt, men uten systemiske infeksjonstegn.
Funn av bakterier i urinen uten ledsagende symptomer skal som hovedregel ikke behandles med antibiotika, se Asymptomatisk bakteriuri.
For behandlingsvarighet og kompliserende forhold se "Praktisk".
Standardbehandling
- Pivmecillinam oral 200 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Pivmecillinam
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Pivmecillinam
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Iatrogen karnitinmangel
Pivmecillinam
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Nedsatt nyrefunksjon
Pivmecillinam
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Pivmecillinam
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Pivmecillinam
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Likeverdig alternativ med nitrofurantoin
- Nitrofurantoin oral 50 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Nitrofurantoin
Kan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Nitrofurantoin
Andrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Nedsatt nyrefunksjon
Nitrofurantoin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Likeverdig alternativ med trimetoprim
- Trimetoprim oral 160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Alternativ med sulfametoksazol og trimetoprim
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved høy risiko for ESBL-produserende mikrober
- Ertapenem iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ertapenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Gravid
Ertapenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Ertapenem
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin straksreaksjon
Ertapenem
Karbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Korrekt prøvetaking av urin er essensielt. Lenke til OUS metodebok: eHåndbok - Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse (ous-hf.no).
- Sykdommer og tilstander som er assosiert med komplisert forløp av cystitt er:
- Forhold som disponerer for obstruksjon, vesikoureteral refluks og resturin
- Fremmedlegeme, inkludert kateterassosiert cystitt og blærestein
- Helsetjenesteassosiert infeksjon, inkludert nylig urologisk instrumentering
- Cystitt hos menn
- Cystitt hos eldre kvinner (> 65 år)
- Graviditet
- Nyretransplantasjon
- Sykdom med diabetes mellitus eller polycystisk nyresykdom
- Immunsuppresjon
- Nylig kur med bredspektret antibiotika, ESBL-mikrobe eller øvrig multiresistent mikrobe
- Ta hensyn til dyrkning med resistensbestemmelse når denne foreligger.
- Behandlingsvarighet
- Minimum behandlingsvarighet kvinner: 3 døgn
Mange kvinner med komplisert cystitt vil kunne behandles effektivt med minimum behandlingsvarighet, inkludert kvinner som har fått urinkateter fjernet - Forhold som kan kreve lengre behandlingsvarighet:
- Graviditet: 5 døgn
- Bruk av nitrofurantoin eller Trimetoprim, eventuelt i kombinasjon med sulfametoksazol: 5 døgn
- Menn: 7 døgn
Primærhelsetjenestens retningslinje anbefaler antibiotika i 5 døgn til menn, se anbefaling. - Ved kateterassosiert cystitt med bestående avløpshinder: Intermitterende kateter, og antibiotika i opptil 7 døgn.
- Ved øvrige forhold med faktorer som disponerer for mer komplisert forløp av cystitt: 3 døgn er ofte tilstrekkelig.
- Minimum behandlingsvarighet kvinner: 3 døgn
- Forhold som disponerer for komplisert cystitt bør utredes og eventuelt korrigeres.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Retningslinjer anbefaler pivmecillinam, nitrofurantoin eller trimetoprim, eventuelt i kombinasjon med sulfametoksazol, til behandling av akutt bakteriell cystitt (Bonkat et al., 2020; Hooton & Gupta, 2019; Knudsen et al., 2018; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; Urinary tract infections in men, 2018; Urinary tract infections in women, 2020). Akutt bakteriell cystitt vil som regel gå over uten behandling, men kan i noen tilfeller utvikle seg til febril sykdom/pyelonefritt. Kinoloner bør bare benyttes dersom det er påvist resistens for, eller intoleranse for standardbehandling og alternativene.
Antibiotikabehandling ved akutt bakteriell cystitt med forhold som kan disponere for komplisert forløp er ikke inngående studert for alle grupper. For svært mange pasienter med underliggende forhold som kan disponere for komplisert forløp av akutt bakteriell cystitt, vil behandling med standardregimet være effektivt (Bonkat et al., 2020; Hooton & Gupta, 2019; Knudsen et al., 2018; Management of suspected bacterial lower urinary tract infection in adult women. SIGN160., 2020; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020). Det bør gjøres utredning og behandling for underliggende sykdom som disponerer for komplisert forløp (Bonkat et al., 2020). Dyrkning og resistensbestemmelse bør alltid gjennomføres hos pasienter med mistenkt akutt bakteriell cystitt og med underliggende forhold som disponerer for komplisert forløp (Bonkat et al., 2020; Hooton & Gupta, 2019; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020).
Resistenssituasjonen i Norge tilsier at pivmecillinam, nitrofurantoin eller trimetoprim, eventuelt trimetoprim-sulfametoksazol er gode alternativer til behandling av akutt cystitt (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Anbefalt standardbehandling vil gi god dekning mot Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere) og enterokokker. I isolater fra urinprøver i Norge har det vært en gradvis økning i andel ESBL-produserende mikrober for urinisolater E coli (3,2%) og Klebsiella spp. (3,6%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner. Resistens mot gentamicin for E. coli og Klebsiella spp er henholdsvis 4,4 % og 3,4 % (Skov Simonsen et al., 2020). Resistensforhold varierer imidlertid fra sykehus til sykehus, og empirisk behandling bør om nødvendig tilpasses lokal resistensepidemiologi. I 2018 var 96 % av enterokokker isolert fra urin følsomme for ampicillin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Enterokokker har iboende resistens mot cefalosporiner.
Behandlingsvarighet: Mest effektive behandlingsvarighet ved komplisert bakteriell cystitt er bare i liten grad studert. Våre anbefalinger bygger på etablerte tradisjoner i en populasjon med lav prevalens av antibiotikaresistens, samt retningslinjer fra øvrige land og forbund (Bonkat et al., 2020; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; Urinary tract infections in women, 2020). Historisk har det vært anbefalt lengre kurer for menn enn kvinner. Klinisk erfaring tilsier at også menn kan ha et ukomplisert forløp av akutt cystitt og at kortere kurer kan være tilstrekkelig såfremt det ikke foreligger tegn til prostatitt eller pasientfaktorer som øker risiko for alvorlig forløp. Dette støttes av studier som viser at kortere kurer ikke gir høyere residivrate, men er assosiert med lavere bivirkningsrate.
Referanser
