Epididymitt
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Akutt epididymitt bør behandles med antibiotika så snart diagnosen er stilt.
Før oppstart av behandling tas diagnostiske prøver, se «Praktisk».
Hovedanbefalingen gjelder seksuelt overført infeksjon. Ved lav sannsynlighet for at infeksjonen er seksuelt overført, se «Behandlingsalternativer».
Antibiotikabehandling
Anbefalt behandlingsvarighet: 10 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved påvist Mycoplasma genitalium: 14 døgn.
OBS: Se "Praktisk" for informasjon om bruk av moksifloksacin.
Standardbehandling
- Doksysyklin oral 100 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Gravid
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Nedsatt nyrefunksjon
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Behandlingsalternativer
Ved mistenkt eller påvist gonoré
- Doksysyklin oral 100 mg x 2
- + Ceftriakson intramuskulært 1 g - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved påvist Mycoplasma genitalium
- Moksifloksacin oral 400 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Moxifloksacin
Begrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Gravid
Moxifloksacin
Erfaring med bruk hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer. Relevant sykehusspesialist bør konfereres før forskrivning.
Hos menn > 35 år og/eller dersom seksuelt overførbar infeksjon er lite sannsynlig
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved allergi mot, resistens mot eller behandlingssvikt ved sulfametoksazol og trimetoprim: alternativ med ciprofloksacin
- Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved allergi mot, resistens mot eller behandlingssvikt ved sulfametoksazol og trimetoprim: alternativ med ofloksacin
- Ofloksacin oral 200 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Gravid
Ofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Annen behandling
- NSAID gitt i tillegg til antibiotika er rapportert å være effektivt som symptomlindrende behandling og er foreslått å kunne redusere risiko for sterilitet.
- Sengeleie, analgetika og kalde omslag kan lindre symptomene. Evt. suspensorium som stabiliserer/løfter testiklene.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Betennelse i bitestikkelen vanligvis forårsaket av seksuelt overførte bakterier eller endogene bakterier, særlig koliforme tarmbakterier.
- ICPC-2: Y74.
Symptomer og funn
- Meget sjeldent forekommende hos barn.
- Hovedsymptom: Smerter i skrotum.
- Funn ved palpasjon
- hoven og øm epididymis
- ofte skrotal rubor
- ofte ensidige funn
- evt. samtidige symptomer på uretritt eller cystitt
- evt. feber og påvirket allmenntilstand.
- Differensialdiagnostisk må torsio testis utelukkes. Torsio testis gir plutselig innsettende smerte, oftest uten dysuri og feber, epididymitt gir gradvis økende smerter i løpet av dager, oftest med feber og dysuri.
- Prehns tegn: ved å løfte opp skrotum oppnås smertelindring ved epididymitt, mens smertene ved denne manøveren vil være uendret ved torsio testis.
Supplerende undersøkelser
- Førsteporsjonsprøve av urin tas til diagnostikk av mykoplasmainfeksjon, klamydiainfeksjon og gonoré.
- Hos menn over 35 år og/eller ved liten sannsynlighet for seksuelt overførbar sykdom tas også midtstråleurin til dyrkning.
- Påvisning av uretritt eller pyuri styrker sannsynligheten for at det foreligger infeksiøs epididymitt.
- Ultralyd skrotum anbefales ved usikkerhet om diagnosen, manglende effekt av behandling eller ved palpasjonsfunn som gir mistanke om tumor.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Moksiflokasin fås på registreringsfritak.
- Vær oppmerksom på forsiktighetsregler, interaksjoner og kontraindikasjoner ved bruk av moksifloksacin - for mer informasjon, finn preparatomtale på det Svenske läkemedelsverket (lakemedelsverket.se): Skriv moxifloxacin i feltet "Innehåller substans" for å få opp liste over "Godkända eller registrarade läkemedel" og klikk deg til preparatomtale.
- Avstå fra samleie inntil fullført behandling og symptomfrihet.
- Innleggelse i sykehus ved høy feber, mistanke om abscessutvikling og påvirket allmenntilstand.
- Utredning for underliggende urologisk sykdom ved ikke-seksuelt overført infeksjon eller manglende respons på behandling.
- Ved epididymitt før puberteten foreligger oftest anatomisk malformasjon.
- Ved påvist seksuelt overført infeksjon følges vanlige regler for kontrollprøver, smitteoppsporing og partnerbehandling (se egne anbefalinger for hhv. Genital klamydiainfeksjon, Gonoré, Genital mycoplasminfeksjon).
- Ved mistenkt eller tidligere påvist resistens (f.eks. ESBL) vurderes behandling etter tidligere resistensbestemmelse eller etter konferering med spesialist.
Differensialdiagnoser
- Orkitt
- Torsio testis
- Cancer testis
- Varicocele
- Ikke-infeksiøs epididymitt (kan bl.a. opptre 2-3 dager etter traume)
- Inguinalhernie
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Blant seksuelt aktive pasienter er Chlamydia trachomatis, eventuelt Neisseria gonorrhoeae og Mycoplasma genitalium vanligste årsak. Gramnegative stavbakterier er vanligere blant eldre pasienter og blant pasienter som praktiserer analsex (Street et al, 2017). Historisk har man brukt 35 års alder som grense for seksuelt overførbare infeksjoner, men det påvises enterobakterier hos yngre pasienter og seksuelt overførbare infeksjoner hos eldre, så skjønn må utvises (Pilatz et al, 2015).
Nytte av antibiotika
Ved bakteriell akutt epididymitt er antibiotika anbefalt for å lindre symptomer, forhindre komplikasjoner som infertilitet og kroniske smerteplager, og å stoppe videre spredning av seksuelt overførbare infeksjoner (Centers for Disease Control and Prevention, 2021).
Valg av antibiotika
Det er få studier som undersøker optimal antibiotikabehandling for akutt epididymitt. Anbefalingene er derfor basert på internasjonale retningslinjer og skandinaviske føringer for både epididymittbehandling og behandling av infeksjoner med tilsvarende bakterier (Centers for Disease Control and Prevention, 2021; European Medicines Agency, 2018; Region Hovedstaden, 2018; Läkemedelsverket, 2015).
Doksysyklin er generelt foretrukket fremfor azitromycin grunnet mangel på studier på azitromycin ved epididymitt.
Ved mistenkt eller påvist Neisseria gonorrhoeae, anbefales en enkeltdose med ceftriakson i tillegg til doksysyklin grunnet resistensutvikling blant N. gonorrhoea, men fortsatt høy sensibilitet for tredje-generasjons cefalosporin (NORM/NORM-VET, 2019).
Ved påvist Mycoplasma genitalium vil oftest ikke behandling med doksysyklin dekke mykoplasmainfeksjonen på grunn av økende resistens. Det finnes lite evidens om behandling av epididymitt forårsaket av mykoplasma, men IUSTI-guidelines anbefaler at en behandler med moksifloksacin i 14 dager (Jensen et al., 2016). Moksifloksacin innebærer risiko for alvorlige bivirkninger og interaksjoner, jf. preparatomtale for "moxifloxacin" i Farmaceutiska specialiteter i Sverige, FASS, og anbefales derfor kun ved makrolidresistens.
Trimetoprim-sulfametoksazol anbefales som førstevalg ved ikke-seksuelt overførbar sykdom grunnet smalere spekter, mindre resistensdrivende egenskaper og mindre alvorlige/potensielt irreversible bivirkninger enn fluorokinoloner som er alternativet (European Medicines Agency, 2018; U.S. Food & Drug Administration, 2018; Statens legemiddelverk, 2019). Resistensnivåene til Escherichia coli og Klebsiella for trimetoprim-sulfametoksazol har de siste årene ligget stabilt rundt hhv. 20 % og 14 % (NORM/NORM-VET, 2022). Her anbefales derfor et kinolon ved manglende behandlingsrespons.
Referanser
