Behandling ved Non-Hodgkin lymfom
T/NK-celle lymfomer
T-celleforstadier
T-lymfoblastisk leukemi/lymfoblastisk lymfom
T-lymfoblastisk leukemi skilles fra lymfom ved at leukemivarianten skal ha mer enn 25 % lymfoblaster i en normocellulær benmarg. Leukemivarianten er like hyppig som lymfom-varianten. T-lymfoblastisk lymfom er 10 ganger hyppigere enn B-lymfoblastisk lymfom og opptrer hyppigst hos tenåringer eller unge voksne. Den vanligste manifestasjonen er en stor tumor i fremre mediastinum. Morfologisk er cellene middels store med blastliknende kjerner og sparsomt cytoplasma. Immunhistokjemisk er cellene positive for TdT, CD1, CD3 og ofte CD7. CD4 og CD8 kan være ko-uttrykt. Histologisk kan cellene
være vanskelige å skille fra normale thymus-celler, eventuelt som del av et thymom. Dette gjelder særlig ved cytologiske prøver eller små biopsier, og det bør derfor sendes så store biopsier som mulig for diagnostikk.
Behandling
Man følger induksjonsregimet for akutte lymfoblastiske leukemier (NOPHO 2008 protokollen, med tilpasninger også brukt for eldre pasienter over 45 år, eventuelt modifisert Hammersmith 82). I stedet for vedlikeholdsbehandling med hovedsakelig perorale cytostatika gjennom 1,5–3,5 år, bør/kan pasientene tilbys konsolidering med HMAS i første remisjon. Deretter gis konsoliderende stråleterapi, især ved bulky sykdom i mediastinum primært. Denne behandlingen gir en residivfri 3 års overlevelse på 50–80 % (Sweetenham et al., 2001). Pasienter under 35 år har en meget god prognose i en norsk retrospektiv undersøkelse (Bersvendsen et al., 2014). En ulempe ved denne behandlingen er den økede risiko for infertilitet. Ved residiv hos pasienter som har gjennomgått HMAS i første remisjon er prognosen meget alvorlig, men yngre pasienter som responderer på 2. linjebehandling bør vurderes for og henvises til allogen stamcelletransplantasjon. Tiden fra avsluttet primærbehandling til residiv er viktig for prognosen.
Anbefalinger:
Risikostratifisert behandling etter NOPHO protokoll eller modifisert Hammersmith-82 regime. Konsolidering med HMAS.
Evidensnivå B
Supplerende stråleterapi mot opprinnelig mediastinaltumor: 2 GY x 12–15.
Evidensnivå B
Modne T/NK-celle lymfomer
Gruppen er heterogen. Morfologien varierer betydelig mellom de ulike undergrupper. Monoklonal rearrangering av T-cellereseptor / og / kan være til hjelp der det er vanskelig å stille en sikker malignitetsdiagnose. De fleste T-celle lymfomer er CD4+/CD8- unntatt ved subkutant
pannikulitt-lignende T-celle lymfom (CD4-/CD8+), enteropati-type T-celle lymfomer (CD4-/ CD8+) og hepatosplenisk / T-celle lymfom (CD4-/CD8-). Totalt utgjør gruppen ca. 10 % av NHL hvorav perifert T-celle lymfom er den største undergruppen (ca. 4 %). Med unntak av primært kutant storcellet anaplastisk storcellet lymfom, anaplastisk storcellet alk+ T-celle lymfom og mycosis fungoides er prognosen ved modne T-celle lymfomer dårligere enn for storcellete B-celle lymfomer. 5-års overlevelse varierer mellom 10 og 50 %. Den dårlige prognosen skyldes dels at en større andel pasienter har erkjente
dårlige prognostiske faktorer (høy IPI score), og dels at T-cellefenotype i seg selv indikerer en dårligere prognose (Evens et al., 2006; Pfreundschuh, 2005) Videre finnes det ingen immunologisk behandling som kan legges til kjemterapi forruten brentuximab vedotin som kan brukes ved enkelte former for CD30-positive T-celle lymfomer.Enkelte undergrupper har en spesielt dårlig prognose (ekstranodalt NK/T nasal type T-cellelymfom, hepatosplenisk T-celle lymfom, enteropati-type T-celle lymfomer). Pasienter med T-cellelymfomer bør i hovedsak henvises regionsykehus.
Primært kutane T-cellelymfomer
Primært kutane non-Hodgkin lymfomer kan være både av T-celleopprinnelse (75 %) og B-celleopprinnelse (25 %). Det er mange histologiske undergrupper. WHO-EORTC har nylig publisert en forent klassifikasjon av disse entitetene (Willemze et al., 2005). Her omtales kun de to hyppigste primære kutane T-cellelymfomene.
Primært kutant anaplastisk storcellet lymfom og lymfomatoid papulose
Primært kutant anaplastisk storcellet lymfom er oftest lokalisert til én lesjon og har utmerket prognose med lokal kirurgisk behandling og/eller lokal strålebehandling uten noen form for systemisk behandling. Kun mer disseminerte former skal ha cytostatikabehandling (CHOP) (Willemze et al., 2003).
Det kan være vanskelig å skille disse lymfomene fra lymfomatoid papulose, som ofte har en anaplastisk histologi, men som klinisk har et benignt forløp med spontane remisjoner og ikke skal behandles. God dialog mellom patolog og kliniker er viktig!
Anbefalinger:
Primært kutant anaplastisk storcellet lymfom lokalisert sykdom: Kirurgi evt etterfulgt av stråleterapi lokalt. Systembehandling ved disseminert sykdom.
Evidensnivå B
Lymfomatoid papulomatose observeres ubehandlet.
Evidensnivå B
Mycosis fungoides/Sézary syndrom
Morfologisk foreligger små til middelstore lymfoide celler i hud med uregelmessige kjerner (cerebriforme). De lymfoide celler viser epidermotropisme med små ansamlinger av tumorceller i epidermis (Pautrier abscesser). De ulike kliniske presentasjonsformer gir karakteristiske histologiske forandringer. Den histologiske diagnose er vanskelig og kliniske opplysninger ofte nødvendig. Det er viktig å merke seg at det enkelte ganger er nødvendig med multiple biopsier før man finner de typiske diagnostiske forandringene. Klinikeren kan her være til stor hjelp for patologen ved å ta biopsi fra det mest affiserte området, og således innskrenke behovet for multiple biopsier. Rearrangering av T-cellereceptor / kan være til hjelp. Hyppigst er tumorcellene CD4-positive. Lidelsen er sjelden, mindre enn 1 % av alle NHL, dvs. ca. 10–15 nye tilfeller per år i Norge. Økt forekomst av mycosis fungoides sees hos pasienter med HL. Sykdomsdebuten er ofte snikende. Det kan ta flere år fra de første manifestasjoner opptrer til en sikker diagnose er stilt. Hudforandringene kan ha preg av papler eller plaques som utvikler seg til tumores eller generell erytrodermi. Forandringene kan holdes under kontroll i flere år med lokalbehandling, men regelen er progresjon til generalisert sykdom med tiden (år). De viktigste prognostike funn er grad av hudaffeksjon, forhøyet LDH og tykkelse på kutane infiltrater vurdert histologisk.
Indolente T/NK-cellelymfomer
Primært kutane T-cellelymfomer
Primært kutane non-Hodgkin lymfomer kan være både av T-celleopprinnelse (75 %) og B-celleopprinnelse (25 %). Det er mange histologiske undergrupper. WHO-EORTC har nylig publisert en forent klassifikasjon av disse entitetene (Willemze et al., 2005). Her omtales kun de to hyppigste primære kutane T-cellelymfomene.
Primært kutant anaplastisk storcellet lymfom og lymfomatoid papulose
Primært kutant anaplastisk storcellet lymfom er oftest lokalisert til én lesjon og har utmerket prognose med lokal kirurgisk behandling og/eller lokal strålebehandling uten noen form for systemisk behandling. Kun mer disseminerte former skal ha cytostatikabehandling (CHOP) (Willemze et al., 2003).
Det kan være vanskelig å skille disse lymfomene fra lymfomatoid papulose, som ofte har en anaplastisk histologi, men som klinisk har et benignt forløp med spontane remisjoner og ikke skal behandles. God dialog mellom patolog og kliniker er viktig!
Anbefalinger:
Primært kutant anaplastisk storcellet lymfom lokalisert sykdom: Kirurgi evt etterfulgt av stråleterapi lokalt. Systembehandling ved disseminert sykdom.
Evidensnivå B
Lymfomatoid papulomatose observeres ubehandlet.
Evidensnivå B
Mycosis fungoides/Sézary syndrom
Morfologisk foreligger små til middelstore lymfoide celler i hud med uregelmessige kjerner (cerebriforme). De lymfoide celler viser epidermotropisme med små ansamlinger av tumorceller i epidermis (Pautrier abscesser). De ulike kliniske presentasjonsformer gir karakteristiske histologiske forandringer. Den histologiske diagnose er vanskelig og kliniske opplysninger ofte nødvendig. Det er viktig å merke seg at det enkelte ganger er nødvendig med multiple biopsier før man finner de typiske diagnostiske forandringene. Klinikeren kan her være til stor hjelp for patologen ved å ta biopsi fra det mest affiserte området, og således innskrenke behovet for multiple biopsier. Rearrangering av T-cellereceptor / kan være til hjelp. Hyppigst er tumorcellene CD4-positive. Lidelsen er sjelden, mindre enn 1 % av alle NHL, dvs. ca. 10–15 nye tilfeller per år i Norge. Økt forekomst av mycosis fungoides sees hos pasienter med HL. Sykdomsdebuten er ofte snikende. Det kan ta flere år fra de første manifestasjoner opptrer til en sikker diagnose er stilt. Hudforandringene kan ha preg av papler eller plaques som utvikler seg til tumores eller generell erytrodermi. Forandringene kan holdes under kontroll i flere år med lokalbehandling, men regelen er progresjon til generalisert sykdom med tiden (år). De viktigste prognostike funn er grad av hudaffeksjon, forhøyet LDH og tykkelse på kutane infiltrater vurdert histologisk.
Aggressive T/NK-celle lymfomer
Intensiv cytostatikabehandling anses som særlig viktig for denne gruppen da prognosen sett under ett er dårligere enn for aggressive B-celle lymfomer. Behandlingsmålet er kurativt. CHOP-basert kjemoterapi bør foretrekkes. Ved lokalisert sykdom følges de samme prinsipper som ved aggressive B-celle lymfomer, dvs 3–6 kurer etterfulgt av stråleterapi mot «involved site» med fraksjonering 2 Gy x 15-18. .Man anbefaler at pasienter < 65-70 år i stadium II-IV gis CHOP-14 6 kurer, avhengig av remisjonens kvalitet etter tre kurer. CHOEP-14 kan vurderes hos yngre pasienter med avansert sykdom. Pasienter som oppnår remisjon anbefales HMAS i første remisjon etter gode resultater vist i en nordisk fase II studie (d'Amore et al., 2012). Pasienter under 65-70 år med residiv etter HMAS bør vurderes henvist for allogen stamcelle transplantasjon med redusert kondisjonering.
Pasienter > 70 år , der HMAS ikke synes aktuelt, stadium II-IV behandles med CHOP-14 der LDH er forhøyet, for øvrig CHOP-21.
Enteropati-type T-celle lymfom
Denne entiteten opptrer oftest på bakgrunn av cøliaki, som regel i voksen alder. I den siste versjonen av WHO klassifikasjonen blir betegnelsen monomorft epiteliotropisk intestinalt T-celle lymfom (MEILT) introdusert dersom det ikke foreligger cøliaki. Diagnosen stilles ikke sjelden ved eksplorativ laparatomi på grunnlag av subileus eller tarmperforasjon. Lesjonene starter intraepitelialt. Prognosen er dårligere enn for øvrige T-cellelymfomer.
Behandling:
Se over. Lesjonene er ofte multifokale i jejenum og/eller ileum. Kirurgi er derfor ikke tilstrekkelig som eneste behandling. Vær spesielt oppmerksom på fare for tynntarmsperforasjon etter oppstart av kjemoterapi (Delabie et al., 2011).
Anbefalinger:
Pasienter < 65-70 år behandles med CHO(E)P-14, 6 kurer etterfulgt av HMAS.
Eldre pasienter behandles med CHOP-14/21.
Evidensnivå C
Hepatosplenisk T-celle lymfom
Dette er en systemisk, ekstranodal neoplasi som affiserer lever, milt og benmarg og som består av cytotoksiske T-celler (CD3+, CD4-, CD8-, TIA-1+, TCR +). Isokromosom 7q er et karakteristisk cytogenetisk funn som kan hjelpe diagnostisk. Forløpet er aggressivt, remisjonene oftest kortvarige.
