Laryngektomi, frie lapper
Behandling
Anbefalingen gjelder pasienter som gjennomgår laryngektomi eller rekonstruktive inngrep med frie mikrovaskulære lapper i slimhinner.
Det er ikke indikasjon for profylakse ved laserkirurgi ved tidlig larynxcancer.
Behandlingsvarighet: Profylaksen kontinueres i vanligvis 5 døgn. NB! Gentamicin kan gis inntil tre døgn, eventuell overgang til ciprofloksasin dersom behov for videre gramnegativ dekning.
Første dose skal gis før knivstart. Se "Praktisk informasjon" for timing.
Redosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap: Se "Praktisk informasjon"
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn
Standardbehandling
- Metronidazol iv 1 g x 1
- + Cefazolin iv 2 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Cefazolin iv 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Penicillin straksreaksjon
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Behandlingsalternativer
Ved tidligere reaksjon på cefazolin
- Gentamicin 4 mg/kg - som engangsdose 30 (+/- 15) minutter før knivstart
- + Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket.
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Metronidazol iv gis 1-6 timer timer før knivstart, halveringstid er omtrent 8 timer.
- Metronidazol kan også gis oralt, 800mg-1g x 1, første dose 2-8 timer før knivstart.
- Cefazolin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Klindamycin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart.
Cefazolin:
Cefazolin 2g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell.
Gentamicin:
Gentamicinkalkulator
for beregning av dose (tar hensyn til justert kroppsvekt)
Redosering ved langvarige inngrep:
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2
for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Metronidazol: Redosering ikke nødvendig
- Cefazolin: Redosering hver 4. time, maksimalt 8 g per døgn
- Gentamicin: Redosering ikke nødvendig
- Klindamycin: Redosering hver 6. time
Redosering ved stort blodtap (>1500ml):
- Ved blodtap > 1500ml anbefales én ekstra dose (cefazolin eller klindamycin)
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Kunnskapsgrunnlaget for hvilke inngrep som bør ha profylakse, valg av antibiotikaregime og varighet er mangelfullt på tross av flere gode systematiske oversikter (Patel, Jayawardena, Walden, Penn, & Francis, 2018; Vander Poorten et al., 2020; Veve, Davis, Williams, McKinnon, & Ghanem, 2017). Et stort flertall av internasjonale retningslinjer anbefaler profylakse ved «clean-contaminated» kirurgi bortsett fra de spesifiserte unntakene, og det anbefales heller ikke profylakse ved ukompliserte rene inngrep, det vil si inngrep som ikke involverer slimhinne (Chiesa-Estomba et al., 2019).
De fleste retningslinjer anbefaler kombinasjonen cefazolin + metronidazol, for dekning mot grampositive, gramnegative, og anaerobe bakterier ved «clean-contaminated» kirurgi (Chiesa-Estomba et al., 2019). Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å angi optimal dosering. Anbefalt dose cefazolin er vanligvis 2 gram, noe som også er norsk terapitradisjon, men i noen tilfeller anbefales cefazolin 1g. For metronidazol er anbefalt dose 500mg enkeltdose, evt 500mg x 3, i et flertall av retningslinjene (Chiesa-Estomba et al., 2019). Metronidazol har lang halveringstid (8 timer) og vi anbefaler at der profylaksen varer utover ett døgn gis første dose metronidazol som enkeltdose 1g iv. Flere nyere retningslinjer anbefaler tillegg av aminoglykosid når klindamycin anvendes, noe som støttes av fagnettverket (Chiesa-Estomba et al., 2019; Vander Poorten et al., 2020; Veve et al., 2017).
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder gentamicin-dose, enkelte retningslinjer angir 80-100mg, andre 3-5mg/kg (Chiesa-Estomba et al., 2019). Vi anbefaler 4 mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Det er ikke konsensus for varighet av behandling. Ulike retningslinjer angir alt fra enkeltdose, 24-48 timer, fem dager og lengre regimer, med en overvekt på 24. Det er uklart hvordan studiene og retningslinjene differensierer mellom inngrep med ulik risiko for infeksjon. Fra fagnettverket anføres at pasientene som for tiden gjennomgår laryngektomi, i større grad er forbehandlet med stråling og/eller kjemoterapi og dermed mer infeksjonsutsatte enn tidligere. Praksis i Norge i dag er minst fem dager til pasienter med størst risiko for infeksjon slik som omfattende kreftkirurgi/laryngektomi og frie mikrovaskulære lapper. Vi anbefaler å fortsette dagens norske praksis for varighet.
Enkelte sykehus i Norge har praktisert overgang til oral profylakse med cefaleksin og metronidazol, med gode erfaringer. Vi finner imidlertid verken studier, eller anbefalinger i andre lands retningslinjer som støtter denne praksis. Farmokokinetiske/farmakodynamiske data for cefaleksin gir heller ikke grunnlag for at en kan oppnå tilstrekkelige serumkonsentrasjoner ved anbefalt maksimal dosering av cefaleksin. Metronidazol har nær 100% biotilgjengelighet ved oral administrasjon.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Referanser
