metodebok.no  Allmennmedisin
/
 

Endokarditt, ukjent agens, kunstig klaff

Sist oppdatert: 23.08.2024
Mer informasjon
Utgiver: Helsedirektoratet
Versjon: 1.0
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Anbefaling 

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Behandling 

Anbefalingen gjelder ved mistenkt endokarditt på kunstig klaff før dyrkningssvar foreligger. Før behandlingsstart bør det tas 3 sett blodkulturer (den 3. tatt minst 30 minutter etter de to første).

Ved mistanke om sepsis og tvil om infeksjonsfokus, velges behandling som ved sepsis ukjent fokus. Behandlingsanbefalingen som er angitt under ikke gir tilstrekkelig gram negativ dekning.

Standardbehandling

  • Kloksacillin iv 2 g x 6
  • + Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
  • + Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Kloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Vankomycin

Kan brukes.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Kloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Kloksacillin, Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Kloksacillin, Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Penicillin bivirkning

Kloksacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Kloksacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Alternativ med cefotaksim og vankomycin

  • Cefotaksim iv 2 g x 3
  • + Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Vankomycin

Kan brukes.

Gravid

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim, Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Cefotaksim, Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Cefotaksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Cefotaksim

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved straksallergi mot penicillin

  • Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
  • + Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Vankomycin

Kan brukes.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

  • Endokarditt på kunstig klaff har ofte et komplisert forløp. Kardiolog og infeksjonspesialist involveres i behandlingen.
  • Staphylococcus aureus, streptokokker, enterokokker, koagulase-negative stafylokokker og Cutibacterium acnes er aktuelle agens.
  • Tilpass behandlingen til den enkelte pasient når mikrobiologiske prøvesvar foreligger.
  • Hvis det ikke har tilkommet vekst i blodkulturer etter 5-7 dagers dyrkning kontaktes infeksjonsspesialist for å diskutere videre diagnostikk og behandling.
  • For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag
  • Staphylococcus aureus, koagulase-negative stafylokokker (KNST), enterokokker, streptokokker, HACEK bakterier og Cutibacterium acnes er aktuelle agens ved kunstig klaff.
  • Ulike retningslinjer har lagt seg på ulike behandlingsvalg. BMJ Best Practice og AHA/IDSA anbefaler å dekke for aktuelle mikrober uten å spesifisere regimer(Baddour et al., 2015; Infective endocarditis, 2023). Europeiske og tidligere norske retningslinjer velger å skille mellom infeksjon innen eller mer enn et år etter klaffeinnsettelse, hvor vankomycin som dekning mot KNST kun gis i førstnevnte gruppe(Delgado et al., 2023). Andre anbefaler at vankomycin gis til alle uansett tid etter operasjon. Svenske retningslinjer anbefaler kombinasjon av vankomycin og tredje generasjons cefalosporin som dekker alle overnevnte agens(Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Nederlandske retningslinjer anbefaler kloksacillin og vankomycin utfra begrunnelse at kloksacillin gir best effekt mot S aureus, som gir mest alvorlig sykdom, og vankomycin vil dekke andre aktuelle mikrober bortsett fra HACEK gruppen, som er sjelden (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
  • Vi mener at inndeling etter tid for operasjon er lite hensiktsmessig og sannsynligvis lite treffsikker med tanke på mulig agens. Blodkultursvar vil som regel foreligge raskt, ofte etter 1-2 døgn. Oppstart behandling før blodkultursvar foreligger er spesielt viktig ved mistenkt stafylokokketiologi og hos pasienter med septisk forløp. Valgte anbefaling vil dekke mange av de aktuelle agens (gule stafylokokker, koagulase-negative stafylokokker, streptokokker, Cutibacterium acnes og enterokokker). Som alternativ anbefaler vi vankomycin+cefotaksim som dekker mange av de samme mikrobene. Vi anser at tilleggsbehandling med rifampicin hverken er nødvendig eller ønskelig før dyrkningssvar foreligger da det medfører unødvendig risiko for interaksjoner og toksisitet.

Referanser 

Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., ... Borger, M. A. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J, 44(39), 3948-4042.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 2024-11-05 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/139
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram Infektiøs endokardit. Stockholm.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis. Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie

Personvernerklæring Ansvarsfordeling Redaktører og forfattere Om metodebok.no
App Store
Google Play