Alle pasienter som er aktuelle for kurativ behandling skal informeres om muligheten for strålebehandling, så lenge det ikke foreligger kontraindikasjoner. Ved valg av behandlingsregime må sannsynligheten for kurasjon balanseres mot risiko for alvorlig toksisitet.

Kloke behandlingsvalg er avhengig av kontinuerlig multidisiplinært samarbeid mellom urolog, onkolog, MR-radiolog, nukleærmedisiner og uro-patolog.

Stråleteknikk

Ekstern strålebehandling utføres med høyenergi fotonstråling. Intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT/VMAT) ansees som standard ved kur høydosert strålebehandling av prostata. Fusjonerte MR undersøkelser kan være til god hjelp ved målvolumsinntegning. Det skal brukes bildeveiledet strålebehandling (IGRT) med daglig posisjonskontroll ved hjelp av gullmarkører implantert i prostata før doseplanlegging og/eller daglig CT-kontroll på behandlingsapparat.

Transperineal interstitiell brakyterapi benytter radionuklider plassert i prostatakjertelen som strålekilde. Avhengig av doserate (stråleenergi/tid), omtales behandlingen som lav- eller høy-doserate brakyterapi (HDRBT). Prosedyren er invasiv og krever bedøvelse (spinalpunksjon, narkose). HDRBT kan også brukes i kombinasjon med ekstern strålebehandling for intermediær og høyrisiko kreft. HDRBT som fraksjonert monoterapi kan brukes for intermediær risikokreft

Lav-doserate brakyterapi er et behandlingsalternativ som ikke er tilgjengelig i Norge. HDRBT tilbys kun ved Oslo Universitetssykehus, som mottar pasienter fra alle helseregioner.

Om ekstern strålebehandling med protoner har fordeler over behandling med fotoner er ikke vist og protonterapi ved prostatakreft betraktes som eksperimentell behandling.

Valg av doseringsvolum

Prostata og sædblærene

Målvoluminntegning ved radikal strålebehandling anbefales basert på internasjonal konsensus (Dal Pra et al., 2023; Salembier et al., 2018). Målvolum for kurativ strålebehandling av prostatakreft inkluderer hele prostata, på grunn av histologisk multifokalitet. Sædblærene inkluderes ved påvist infiltrasjon (T3b), eller etter en individuell risikovurdering for infiltrasjon (T1-3a). For å oppnå høy dose i indekslesjoner kan fokal boost vurderes (Kerkmeijer et al., 2021).

Profylaktisk behandling av bekkenlymfeknuter(cN0)

Data har vist bedre biokjemisk residivfri (bFFS) og sykdomsfri overlevelse (DFS) fem år etter behandling med bekkenfelt hos pasienter med høyrisikosykdom (Murthy et al., 2021; Pollack et al., 2022). En nylig review kan være til hjelp i vurdering (De Meerleer et al., 2021).

Inklusjon av regionale lymfeknuter som del av et strålebehandlingsopplegg bør derfor vurderes for pasienter med ikke-metastatisk prostatakreft med høy risiko for lymfeknutemetastaser.

Relative kontraindikasjoner mot å inkludere et bekkenfelt i behandlingsplanen er inflammatorisk tarmsykdom, uttalt aterosklerose, diabetes mellitus, tidligere abdominalkirurgi, tidligere strålebehandling mot bekkenet og aktiv røykestatus.

For inntegning av et elektiv bekkenfelt anbefales NRG konsensus og atlas (Filimonova et al., 2020; Hall et al., 2021).

Behandling ved metastaser til bekkenlymfeknuter (cN1)

Antihormonell behandling kombinert med strålebehandling av prostata og bekkenfelt øker både sykdomsfritt intervall og overlevelse sammenlignet med antihormonell behandling alene (James et al., 2016; Lawton et al., 2005). Kombinasjon av kastrasjonsbehandling med Abirateron viste bedre overlevelse sammenlignet med kastrasjonsbehandling alene (Attard et al., 2022), og er standard hormonbehandling såfremt det ikke er sterke kontraindikasjoner mot dette.

Fraksjonering

Behandling med 1.8–2.2 Gy per fraksjon omtales som standardfraksjonering. Større fraksjonsdoser betegnes som hypofraksjonering. For en biologisk ekvivalent dose medfører hypofraksjonering en betydelig reduksjon av antall fremmøter og behandlingstid. Moderat hypofraksjonering betegner fraksjonsdoser mellom 2.5 og 3.4 Gy. For fraksjonsdoserdoser over 3.4 Gy brukes begrepet ekstrem eller ultrahypofraksjonering.

Moderat hypofraksjonert behandling er i dag standard behandling for de fleste tilfeller av primær prostatakreft i Norge.

Ultrahypofraksjonering er en etablert behandlingsform med dokumentert effekt og toksisitet

(Widmark et al., 2019). Flertallet av pasientene var i intermediær-risiko gruppe og det ble ikke brukt hormonell behandling. Det finnes ingen data for kombinasjon av kastrasjon (ADT) og ultrahypofraksjonert strålebehandling. Ultrahypofraksjonering vurderes som et alternativ ved intermediær risikokreft. Behandlingen medfører en litt økt risiko for akutt toksisitet, men det er ikke vist forskjell i toksisitet etter 5 år. Pasienter med høyt prostatavolum og med mye vannlatingsbesvær, i.e. høy IPSS-score er ikke gode kandidater for ultrahypofraksjonering.

Kombinasjon med antihormonell behandling

For intermediær og høy-risiko kreft anbefales antihormonell behandling i kombinasjon med strålebehandling (Bolla et al., 2009; D'Amico et al., 2008). Kreftens risikoprofil (uavhengig av dose) indikerer kort-, langvarig eller livslang antihormonell behandling (se neste avsnitt).

I tillegg til å bedre effekten av strålebehandling, benyttes også hormonbehandling før strålebehandling der man ønsker volumreduksjon av prostata før behandlingsstart, uavhengig risikogruppe, vanligvis for 3 mnd.

For kreft med ekstra høy risiko for residiv og død basert på minst to av tre faktorer (PSA >40, ISUP 4-5, T3-4), eller N1, har kombinasjon av kastrasjon i 3 år med abirateron/prednisolon i 2 år vist overlevelse gevinst (Attard et al., 2022). Kombinasjonen er standardbehandling.