Høyenergetisk ekstern strålebehandling av skjelettmetastaser.

Strålebehandling ved malign medullakompresjon: se kapittel Malign medullakompresjon.

Skjelettmetastaser er vanlig ved langtkommen kreftsykdom, og er tredje hyppigste metas­tase­lokalisasjon etter lever og lunger (Sze, Shelley, Held, & Mason, 2004). Oftest ser man skjelettmetastaser ved bryst-, prostata-, lunge- og nyrekreft, samt ved kreft i skjoldbruskkjertelen (Doyle & Hanks, 2010). Lokalisasjon av skjelettmetas­taser kan variere med primærtumors lokalisasjon, men generelt er rygg, bekken og ribben/sternum vanligst (Kakhki, Anvari, Sadeghi, Mahmoudian, & Torabian-Kakhki, 2013; C. Wang, Shen, & Zhu, 2015). Skjelettmetastaser er den hyppigste årsaken til smerter hos kreftpasienter (H. S. Smith & Barkin, 2014). I tillegg til smerter, kan skjelettmetastaser forårsake patologiske frakturer og medullakompresjon. Tumoraffeksjon av skjelettet skyldes oftest hematogent spredte kreftceller (DeVita, Rosenberg, & Hellman, 2005). Metastaser kan karakteriseres som osteoblastiske (ofte kalt sklerotiske) eller osteolytiske, men dette representerer egentlig ytterpunktene av et kontinuum. Den enkelte pasient kan ha både osteolytiske og sklerotiske metastaser, eller blandede lesjoner. Prostatakreft gir hovedsakelig sklerotiske skjelettmetastaser, myelo­matose gir osteolyse, mens man ved brystkreft kan finne både osteolytiske og sklerotiske metastaser (Roodman, 2004).

Anamnese og kliniske funn

Smerte er vanligste symptom ved skjelettmetastaser. Smertene kan være lokalisert eller mer diffust avgrenset, avhengig av metastaselokalisasjon. Lesjoner i ekstremitetene gir ofte mer veldefinerte og distinkte smerter enn lesjoner i rygg og bekken. Radikulære smerter, kraft­ned­settelse i ekstremiteter, samt affeksjon av blære-/tarmfunksjon, gir mistanke om påvirkning av nerverøtter, medulla spinalis og/eller cauda equina. Smerter som forverres ved belasting er ofte assosiert med grad av beinmineraltap. Bryst-, lunge-, nyre- og skjoldbruskkjertelkreft er vanligste årsaker til patologiske frakturer (H. S. Smith & Barkin, 2014).

Bildediagnostikk

Tomrøntgen
Initial utredning av en kreftpasient med beinsmerte kan inkludere vanlig tomrøntgen tatt i to projeksjoner (Doyle & Hanks, 2010). Undersøkelsen gir et godt bilde av skjelettstruktur, men tap av minst 30 % kortikal og 50 % medullær beintetthet er nødvendig for at en lytisk lesjon skal være synlig. Derfor anses dette som en mindre sensitiv undersøkelse for å påvise skjelettmetastaser (Edelstyn, Gillespie, & Grebbell, 1967).

Skjelettscintigrafi
Skjelettscintigrafi gir billedmessig framstilling av hele skjelettet med en sensitivitet for bein­sykdom på 72–84 % (Eustace et al., 1997; Galasko, 1969). Sensitiviteten er høyest ved aktive sklerotiske lesjoner. Små osteolytiske lesjoner kan overses. Andre ulemper er dårlig framstilling av beinstruktur og lav spesifisitet. I dag benyttes ofte en lavdose CT som tillegg for å bidra til bedre anatomisk framstilling.

Computertomografi – CT
CT gir en god framstilling av kortikal beinstruktur, f. eks i forhold til mistenkte frakturer, som kan være vanskelig å se på MR (Doyle & Hanks, 2010).

Magnetresonans – MR

MR gir bedre framstilling av bløtvevs- og beinmargsaffeksjon enn CT, og er et verdifullt verktøy for å studere anatomiske karakteristika ved skjelettmetastaser. Undersøkelsen gir imidlertid ikke detaljinformasjon om strukturen i den aktuelle skjelettdel, derfor må alltid kombinasjon med andre bildemodaliteter som tomrøntgen og/eller CT vurderes (Doyle & Hanks, 2010). MR av totalcolumna er anbefalt bildediagnostikk ved mistanke om malign medullakompresjon (Husband, Grant, & Romaniuk, 2001).

Positron-emisjonstomografi/Computertomografi – PET-CT

Ved enkelte krefttyper, f.eks. lungekreft, har det blitt vanlig å benytte PET-CT for påvisning av eventuelle klinisk okkulte fjernmetastaser. I dag benyttes hovedsakelig fluoro­deoxy­glucose (FDG)-opptak. Grad av opptak gjenspeiler cellenes metabolske aktivitet. Mange kreftceller har høyt opptak av FDG (f.eks. lungekreft), mens andre krefttyper har mindre opptak (f.eks. prostata­kreft). For krefttyper med høyt opptak, er PET-CT i dag vurdert å være den mest sensitive og spesifikke teknikken for påvisning av fjernmetastaser generelt (Langer, 2010).

Strålebehandling av skjelettmetastaser ved smerteindikasjon

Palliativ strålebehandling har i lang tid vært etablert behandling av smertefulle skjelett­metastaser. Tradisjonelt har slik strålebehandling vært gitt som fraksjonert behandling. Imidlertid viser dokumentasjon fra de siste 15–20 årene at endosert behandling har like god smertelindrende effekt. Både randomiserte studier, oversiktsartikler og metaanalyser har vist likeverdig smertelindring av endosert strålebehandling sammenlignet med frak­sjonert behandling (E. Chow, Harris, Fan, Tsao, & Sze, 2007; Sze, Shelley, Held, Wilt, & Mason, 2003; Wu, Wong, Johnston, Bezjak, & Whelan, 2003). Likevel viser praksisundersøkelser at fraksjonerte regimer fortsatt er vanlig (Fairchild et al., 2009; T. S. Laugsand, Kaasa, Romundstad, Johannesen, & Lund, 2013).

Det foreligger en oppdatert systematisk oversiktsartikkel basert på 34 randomiserte studier med totalt mer enn 6000 inkluderte pasienter (Rich et al., 2018). Samlet responsrate var lik, med behand­lings­respons hos 61 % (23 % komplett respons) av pasientene som fikk endosert regime og 62 % (24 % komplett respons) av pasientene som fikk fraksjonert regime. 16 studier rappor­terte rebehandlingsrater. Man fant at 20 % av pasientene som fikk endosert regime ble rebestrålt, vs. 8 % av pasientene som hadde fått fraksjonert regime. 12 studier rapporterte forekomst av patologiske frakturer. Risikoen for patologisk fraktur var ikke signifikant forskjel­lig mellom behandlingsregimene, og var gjennomgående < 5 %. Seks studier rappor­terte forekomst av medullakompresjon, og det var ikke statistisk signifikant forskjell mellom fraksjoneringsregimene. Endosert-regimet i alle randomiserte studier inkluderte 8 Gy, som er den vanligste dosen ved engangdosert strålebehandling (R. Chow et al., 2017). Data fra flere randomiserte studier har ikke vist forskjell i langtidstoksisitet mellom regimene (Lutz et al., 2017).

Basert på solid evidens vedrørende strålebehandling av smertefulle skjelettmetastaser, anbefales endosert regime med 8 Gy x 1. Dette er mindre belastende for pasientene, og er samfunnsøkonomisk å foretrekke.

Om rebehandling blir aktuelt, er konsensusanbefaling fra The International Bone Metas­tases Working Party at dette vurderes tidligst fire uker etter avsluttet initial strålebehand­ling (E. Chow et al., 2012), noe som også er brukt i studier (Chiu et al., 2015). Fraksjonering ved rebestråling av smerte­fulle skjelett­metastaser er studert i langt mindre grad enn i primærsituasjonen. Klinisk praksis har ofte vært rebestråling med et fraksjonert regime. Imidlertid finnes det data fra en randomisert studie med non-inferiority design som kan gi støtte for endosert behandling med 8 Gy x 1, også ved rebestråling av smertefulle skjelettmetastaser (E. Chow et al., 2014). 58 % av pasientene i en meta-analyse fikk redusert smerte der komplett, partiell og overall respons rate ble rapportert til henholdsvis 20 %, 50 % og 68 % (Chiu et al., 2015). Konklusjonen fra en samlet analyse viser at effekten av rebestråling med endoserte og fraksjonerte regimer er nærmest identiske, også hvor initial strålebehand­ling har vært gitt med et fraksjonert regime (E. Chow et al., 2014).

Stereotaktisk strålebehandling kan være aktuelt ved columnametastaser uten affeksjon av spinalkanalen, men dose – og om det best er brukt ved førstegangs bestråling eller rebestråling – er uavklart (Guckenberger et al., 2014; Hashmi et al., 2016).

Strålebehandling av skjelettmetastaser ved andre indikasjoner enn smerte

Strålebehandling av skjelettmetastaser kan også være aktuelt ved andre indikasjoner enn smerte alene. Postoperativt etter kirurgi for (truende) patologisk fraktur, eventuelt i stedet for kirurgi ved truende patologisk fraktur, samt ved ønske om tumorreduksjon ved ekstra­ossøs skjelettmetastasekomponent, er aktuelle tilstander. Det finnes ikke god støtte fra prospektive randomiserte studier for fraksjoneringsvalg i disse situasjonene.

Rasjonalet for postoperativ strålebehandling inkluderer i tillegg til smertelindring, stimulering av remineralisering og beintilheling. Derigjennom kan man oppnå bedret funksjon og redusert risiko for (re)fraktur og løsning av fikseringsmateriale eller protese. Data fra retrospektive studier kan gi støtte for bedret funksjonsstatus ved postoperativ strålebehandling (Townsend, Rosenthal, Smalley, Cozad, & Hassanein, 1994; Townsend, Smalley, Cozad, Rosenthal, & Hassanein, 1995). Fraksjoneringsvalg er basert på teoretiske betraktninger, empiri og tradisjon, og det har vært vanlig å anbefale 3 Gy x 10. I en nylig publisert oversiktsartikkel angis at en totaldose på 20–30 Gy kan fremme tilhelingsprosessen (Johnstone & Lutz, 2014).

Det finnes ingen randomiserte studier som sammenligner strålebehandling og operasjon ved truende patologisk fraktur på grunn av osteolyse, og det er vanlig å anbefale kirurgi ved stor frakturfare. Det finnes imidlertid støtte for at primær strålebehandling kan fremme reparasjon av patologisk beinstruktur og redusere behovet for kirurgisk intervensjon (Cheng, Seitz, & Eyre, 1980; Harada et al., 2010). Det har vært vanlig å anbefale 20–30 Gy gitt med 5–10 fraksjoner ved stråle­behandling av skjelett­metastaser på grunn av frakturrisiko, selv om altså store materialer som sammenligner effekt av endosert og fraksjonert strålebehandling ikke kan påvise signifikant forskjell i risiko for patologisk fraktur (E. Chow et al., 2012). Likeledes anbefales ofte fraksjonert strålebehandling med totaldose 20–30 Gy ved store ekstraossøse metastasekomponenter (Johnstone & Lutz, 2014).

Strålebehandling må i likhet med alle behandlinger hos pasienter med kort forventet levetid og nedsatt allmenntilstand (ECOG ≥ 3), vurderes med tanke på om pasienten er tjent med behandlingen ved å veie eventuelle ulemper opp mot forventet effekt i samråd med pasienten.

Anbefalinger

• Strålebehandling har godt dokumentert smertelindrende effekt ved skjelettmetastaser (A).
• Endosert strålebehandling med 8 Gy x 1 anbefales for smertefulle skjelettmetastaser (A).
• 8 Gy x 1 kan også vurderes ved rebestråling av smertefulle skjelettmetastaser (B).
• Ved andre indikasjoner enn smerte er det dårlig dokumentasjon for endosert strålebehandling, og fraksjonert strålebehandling anbefales (C).