Kirurgi

Anbefalt kirurgisk staging prosedyre

Laparoskopi eller laparotomi er avhengig av tumor størrelse. Det er viktig at man unngår cysteruptur peroperativt (Ødegaard et al., 2007).

• Cytologisk undersøkelse av ascites eller peritoneal skyllevæske.
• Systematisk gjennomgang og beskrivelse av hele bukhulen.
• Suspekte lesjoner biopseres, i tillegg tas «blinde» biopsier (EORTC retningslinjer for ovarialcancer). Dette gjøres for å finne invasive implantater/lavgradig karsinom.
• Tumorruptur, grad av adheranser/innvekst registreres.
• Begge adnex, oment og uterus fjernes. Et adnex kan bevares hvis pasienten er ung / se fertilitetsbevarende kirurgi.
• Appendektomi ved mucinøse svulster, for å utelukke ovarialmetastase fra mucinøs appendixtumor.
• Størrelse, lokalisasjon og antall av gjenværende tumorforandringer etter operasjonen beskrives systematisk.

Lymfeknuter

Fjerning av lymfeknuter anbefales ikke (Cadron et al., 2007; Coumbos et al., 2009; Tinelli et al., 2006).

Lymfeknutemetastaser er beskrevet i opptil 20–30 % (Camatte et al., 2004; Fadare, 2009; Kurman et al., 2005; McKenney et al., 2006), men flere studier har kon­kludert at tilbakefall og prognose for pasienter med og uten lymfeknutemetastaser er den samme.

Kjemoterapi

Kjemoterapi har ikke vist å gi signifikant effekt på overlevelse uavhengig av stadium (Longacre et al., 2005; Tropé et al., 1993).

Restaging

Ved borderline histologi etter operasjon for antatt benign tumor eller manglende anbefalt staging prosedyre (hysterectomi, bilateral salpingo-oophorectomi, omentectomi, skyllevæske til cytology, suspekte forandringer biopseres) bør det konfereres med senter for gynkologisk kreft for vurdering av videre håndtering og ettergranskning av preparatet (du Bois et al., 2009a; Trillsch et al., 2015).

Det er vist at recidiv er hyppigere hos dem som fikk konservativ behandling, 10–20 % versus ~5 % ved full staging (du Bois et al., 2009a; Trillsch et al., 2015), men resulterte ikke i høyere mortalitet i den største studien (du Bois et al., 2013).

Anbefalinger vedr restaging bør diskuteres med pasienten:

• Ved manglende omentektomi eller ikke nøyaktig beskrevet bukhule/peritoneum. Obs. implantater.
• Appendektomi ved mucinøse svulster, for å utelukke ovarialmetastase fra mucinøs appendixtumor, behøves ikke, hvis appendix er beskrevet normal.
• Gjenværende ovarium/adnex bør fjernes hvis postemenopausal.
• Uterus bør vurderes fjernet, særlig hvis endometroid BOT fordi 39 % av disse har synkron hyperplasi eller karsinom, hvis ikke hysterectomi utføres, skal endometriebiopsi/pipelle tas. Ved andre typer BOT er betydning av hysterectomi ikke sikkert dokumentert.
• Risiko for tilbakefall er større hos de med konservativ behandling. De fleste tilbakefall er i gjenværende ovarium.
• Det er også akseptert å avvente et evnt tilbakefall pga god prognose (Cadron et al., 2007; Coumbos et al., 2009; Tinelli et al., 2006).
• Fjerning av lymfeknuter påvirker ikke prognosen, og anbefales ikke.

Fertilitetsbevarende behandling

(Fauvet et al., 2005; Harter et al., 2014; Morice et al., 2003; Tinelli et al., 2006; Vandenput et al., 2005)

Pasienten bør henvises til samtale med gyn-onkolog. Fertilitetsbevarende behandling krever en samtale med pasienten med objektiv informasjon som inkluderer vurdering av mulighet for å bli gravid, behandlingsalternativ, risiko for tilbakefall og prognose, evnt. henvisning til spesialist på infertilitet.

• Ovariestimulering og risiko for ovarialcancer er omdiskutert, i en metaanalyse fant man ikke økt risiko, når man korrigerte for infertilitetsfaktorer (Siristatidis et al., 2013).
• Ved serøse BOT er det viktig å avgjøre at det ikke foreligger invasive lesjoner/lavgradig karsinom metastaser.
• Ved mucinøse BOT må primær patologi i GI-tractus utelukkes.
• Ved endometrioide BOT, skal endometriebiopsi/pipelle tas, da 39 % av disse har synkron hyperplasi eller karsinom (Hauptmann et al., 2017).
• 50 % oppnår graviditet etter fertilitetsbevarende kirurgi, men 10–20 % forblir infertile.
• De fleste tilbakefall er BOT, som igjen kan behandles med kurativ intensjon.
• Man anbefaler vanligvis fertilitetsbevarende kirurgi selv om data bekrefter at tilbakefall er hyppigere etter konservativ behandling (Chan et al., 2003; Lenhard et al., 2009; Morice, 2006; Suh-Burgmann, 2006), men det resulterte ikke i høyere mortalitet i den største studien (du Bois et al., 2013).

Kirurgi-fertilitetsbevarende

Unilateral salpingo-ooforektomi eller cystektomi er aktuelt (Fauvet et al., 2005; Harter et al., 2014; Morice et al., 2003; Tinelli et al., 2006; Vandenput et al., 2005).

• Staging må utføres (peritoneal cytologi, omentectomi, peritoneale biopsier og evt. appendektomi).
• Biopsi av normalt utseende kontralateralt ovarium frarådes (reduserer fertiliteten).
• Etter fertilitetsbevarende kirurgi og når barneønske ikke lenger er til stede:

• Vurder om gjenværende ovarium/adnex bør fjernes, ev også uterus, særlig hvis endomtroid BOT, idet risiko for tilbakefall er større hos de med konservativ behandling. De fleste tilbakefall er i gjenværende ovarium.
• det er også akseptert å avvente ev tilbakefall pga god prognose (Cadron et al., 2007; Coumbos et al., 2009; Tinelli et al., 2006).

Tilbakefall

Residiv opptrer som oftest i form av ny BOT med gjentatt mulighet for samme type kurativ behandling som primært (i motsetning til karsinomene).

Residivfrekvens er (obs gammel klassifikasjon):

fra 3 % til 10 % (du Bois et al., 2009a; Kaern et al., 1993; Lenhard et al., 2009)

• FIGO stage 1: 5 %
• >Figo 1: opp til 25 %
• Etter fjerning av affisert adnex 0–20 %, ved cystektomi 12–58 % og ved anbefalt radikal kirurgi 2–6 % (Fauvet et al., 2005; Morice et al., 2003; Silva et al., 2006)

På grunn av sene tilbakefall er det reist spørsmål om det heller foreligger ny primær tumor (Ortiz et al., 2001). Et systematisk review av Du Bois 2009 påviste (du Bois et al., 2009a; Lalwani et al., 2010; Silva et al., 2006):

• 37 % fikk tilbakefall I løpet av 2 år
• 31 % i løpet av 2–5 år
• 32 % fikk tilbakefall > 5 år senere, av disse kom 10 % >10 år etter diagnose

Behandling av tilbakefall

Kirurgisk behandling med optimal tumorreduksjon er hovedbehandling.

Omkring 2 % progredierer til invasiv cancer, både serøse og mucinøse.

Kjemoterapi har ikke vist å ha signifikant effekt på overlevelsen (Plaxe, 2008).

Fertilitetsbevarende kirurgi kan være aktuelt, med de samme krav til vurdering og informasjon som ved primærbehandlingen.

Oppfølging og kontroll

Kontrollopplegg individualiseres basert på gjennomført kirurgi, stadium og prognostiske faktorer og komorbiditet.

Veiledende kontroll intervall

• Etter konservativ behandling vurderes 4–6 måneder de første 5 år, deretter individualiseres.
• Etter full staging prosedyre er det ikke dokumentert at kontroller har betydning.

Anamnese, klinisk undersøkelse, CA 125-måling og vaginal ultralyd utføres ved alle kontroller. HE4 tas hvis HE4, og ikke CA125, har vært sensitivt primært.

Utredning med bildediagnostikk etter behov.

Residiv bør verifiseres histologisk eller cytologisk før ny behandling.

Pasienter med mucinøs BOT har høyere forekomst av sekundær malignitet i GI-tractus og lungene (Sherman et al., 2004).