metodebok.no  Allmennmedisin
/
 

Febril nøytropeni, lav risiko for alvorlig forløp

Sist oppdatert: 05.10.2021
Mer informasjon
Utgiver: Helsedirektoratet
Versjon: 1.0
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Anbefaling 

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Behandling 

Anbefalingen gjelder for pasienter med febril nøytropeni og lav risiko for alvorlig forløp. Dette inkluderer klinisk stabile pasienter uten leukemi, pneumoni eller organsvikt.
Pasienter med høy risiko er omtalt i anbefalingen febril nøytropeni, høy risiko for alvorlig forløp

Febril nøytropeni er en alvorlig og potensielt livstruende tilstand hos pasienter som mottar cellegiftbehandling.

Klinisk skjønn er viktigst for vurdering av risiko. MASCC er et nyttig skåringsverktøy for identifisering av lav-risiko pasienter; skår ≥ 21 indikerer liten risiko for komplikasjoner.

Behandlingsvarighet vurderes fortløpende ut ifra kliniske forhold, se "Praktisk".
Tidlig overgang til oral hjemmebehandling aktuelt.

Standardbehandling

  • Benzylpenicillin iv 3 g x 4
  • + Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Benzylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Benzylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Benzylpenicillin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Penicillin bivirkning

Benzylpenicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Benzylpenicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Alternativ med tobramycin ved mulig Pseudomonas

  • Benzylpenicillin iv 3 g x 4
  • + Tobramycin iv 6 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Benzylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Tobramycin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Benzylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Tobramycin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Benzylpenicillin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Benzylpenicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Benzylpenicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid

  • Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Piperacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Piperacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Piperacillin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Piperacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Piperacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved penicillinallergi

  • Klindamycin iv 600 mg x 4
  • + Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Ved penicillinallergi og kontraindikasjon mot aminoglykosid

  • Klindamycin iv 600 mg x 4
  • + Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ciprofloksacin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Overgang til oral behandling

Standard

  • Klindamycin oral 300 mg x 4
  • + Ciprofloksacin oral 750 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ciprofloksacin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Alternativ ved fokus i øvre luftveier

  • Amoksicillin og klavulansyre oral 500/125 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

  • Feber defineres som temperatur målt ≥ 38,3 oC eller vedvarende temperatur ≥ 38.0 oC i mer enn en time.
  • Nøytropen defineres som nøytrofile ≤ 0,5 x 10 9/L eller ved forventet fall til < 0,5 x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.
  • MASCC er et nyttig skåringsverktøy for identifisering av lav-risiko pasienter; skår ≥ 21 indikerer liten risiko for komplikasjoner.

MASCC skår for identifisering av pasienter med lav risiko

Nei

Moderat

Ja /Alvorlig

Uttalte symptomer

5

3

0

Hypotensjon (sBT < 90 mmHg)

5

0

KOLS, emfysem eller behov for oksygentilskudd

4

0

Krefttype:

Solid svulst

Hematologisk kreft med tidligere soppinfeksjon

0

4

4

0

Dehydrering og behov for intravenøs væske

3

0

Innlagt ved symptomdebut

3

0

Alder < 60 år

0

2
  • Behandlingen individualiseres ved påvist fokus, mikrobe og resistens:
    • Se relevante anbefalinger i retningslinjen.
  • Ved forverring under pågående behandling – se febril nøytropeni, høyrisiko.
  • Behandlingsvarighet vurderes fortløpende ut i fra kliniske forhold.
    • Vurder seponering av intravenøs antibiotika eller overgang til oral behandling hvis pasienten har vært hemodynamisk stabil etter feberstart og uten feber de siste 48 timer, uavhengig av granulocyttnivå.
  • Uten påvist fokus og mikrobe hos lavrisikopasient er total behandlingsvarighet 5-7 døgn oftest tilstrekkelig. Må vurderes individuelt.
  • Gentamicin bør unngås ved bruk av cisplatin, ifosfamid høydose og metotreksat høydose.

  • For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index (MASCC) er i henhold til internasjonale retningslinjer etablert for identifisering av pasienter med liten risiko for alvorlig forløp og hvor hele eller deler av antibiotikabehandlingen kan gis oralt (Klastersky et al., 2000).

Tidlig de-eskalering og rask overgang til kombinasjonsbehandling med ciprofloksacin og klindamycin eller amoksicillin-klavulanat er anbefalte behandlingsalternativ (Febrile neutropenia, 2019; Freifeld et al., 2011; Klastersky et al., 2016; la Martire et al., 2018; Taplitz et al., 2018).

Det finnes ikke entydige anbefalinger om behandlingsvarighet dersom mikrobe og sikkert infeksjonsfokus ikke påvises. Ved klinisk bedring og avtakende feber uten sikkert påvist infeksjonsfokus, er behandling 5-7 døgn tilstrekkelig for lavrisikopasienter (Averbuch et al., 2013; Febrile neutropenia, 2019; Guidelines in the Management of Febrile Neutropenia for Clinical Practice, 2017).

Referanser 

Averbuch, D., Orasch, C., Cordonnier, C., Livermore, D. M., Mikulska, M., Viscoli, C., ... Akova, M. (2013). European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in the era of growing resistance: summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia. Haematologica, 98(12), 1826-35.
Febrile neutropenia. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 23.04.21 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/950/pdf/950/Febrile%20neutropenia.pdf
Freifeld, A. G., Bow, E. J., Sepkowitz, K. A., Boeckh, M. J., Ito, J. I., Mullen, C. A., ... Wingard, J. R. (2011). Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clinical Infectious Diseases, 52(4), e56-93.
Klastersky, J., de Naurois, J., Rolston, K., Rapoport, B., Maschmeyer, G., Aapro, M., & Herrstedt, J. (2016). Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, 27(suppl 5), v111-v118.
Klastersky, J., Paesmans, M., Rubenstein, E. B., Boyer, M., Elting, L., Feld, R., ... Talcott, J. (2000). The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. Journal of Clinical Oncology, 18(16), 3038-51.
la Martire, G., Robin, C., Oubaya, N., Lepeule, R., Beckerich, F., Leclerc, M., ... Cordonnier, C. (2018). De-escalation and discontinuation strategies in high-risk neutropenic patients: an interrupted time series analyses of antimicrobial consumption and impact on outcome. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 37(10), 1931-1940.
Taplitz, R. A., Kennedy, E. B., Bow, E. J., Crews, J., Gleason, C., Hawley, D. K., ... Flowers, C. R. (2018). Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, 36(14), 1443-1453.

Personvernerklæring Ansvarsfordeling Redaktører og forfattere Om metodebok.no
App Store
Google Play