Mammografi er den billeddiagnostiske basisundersøkelsen ved symptom fra bryst. Det tas to projeksjoner av hvert bryst. Dersom nødvendig kan det også suppleres med spesialbilder, tomosyntese (se under) eller kontrastmammografi.

Unge kvinner

Hos unge kvinner er mammografi mindre sensitiv pga tett kjertelvev og kjertelvevet er mer strålefølsomt samtidig som insidensen av brystkreft er svært lav. Hos unge kvinner er derfor ultralyd vanligvis tilstrekkelig som primærundersøkelse ved palpasjonsfunn (Harvey et al., 2016; Lehman, Lee, & Lee, 2014). Lege som er ansvarlig for diagnostikken (som regel en radiolog) avgjør hvilken metode som er best egnet i hvert enkelt tilfelle. Det er ikke mange studier man kan bruke for å anbefale aldersgrense for når ultralyd kan/bør være primærundersøkelse. I henhold til amerikanske retningslinjer for utredning ved palpasjonsfunn i bryst anbefales ultralyd som førstevalg hos kvinner <30 år, ultralyd alene og mammografi + ultralyd er likestilte som førstevalg for kvinner 30–40 år og mammografi + ultralyd er førstevalg for kvinner > 40 år (Harvey et al., 2016).

Hvis ultralyd og/eller kliniske funn gir mistanke om brystkreft bør det suppleres med mammografi uansett alder.

Graviditet

Ved mistanke om brystkreft er ikke graviditet noen kontraindikasjon mot mammografi. Stråle­dosen ved mammografi er lav, og utgjør ingen fare for fosteret (Sechopoulos, Suryanarayanan, Vedantham, D'Orsi, & Karellas, 2008). Det er heller ikke vist at mammografi under svangerskap medfører økt carcinogen effekt på kjertelvevet i brystet (Kopans, 2007). Mammografi har imidlertid lavere sensitivitet under graviditet pga tettere kjertelvev. Se også "Brystkreft under graviditet".

Hos gravide kvinner med palpasjonsfunn som ikke gir mistanke om brystkreft er ultralyd ofte tilstrekkelig som primærundersøkelse.

Det anbefales å benytte grovnålsbiopsi for å få sikrest mulig nålediagnostikk. Finnålsaspirasjons­cytologi (FNAC) er vanskelig å bedømme ved graviditet. Hvis FNAC benyttes er det viktig å informere patolog om at pasienten er gravid.

Kvinner med silkonimplantat i bryst

Mammografi er også primærundersøkelsen hos kvinner med silikonimplantat. Det skal da om mulig suppleres med projeksjoner der protesen blir luksert bak kompresjonsplaten.

Indikasjoner for mammografi for tidlig diagnostikk/screening av asymptomatiske kvinner finnes i kapittel "Mammografiscreening (50–69 år)".

Ultralyd skal alltid utføres som et supplement til mammografi hvis pasienten har nye palpa­sjons­funn i brystene eller hvis mammografi viser patologi. Hvis det er malignitetssuspekte forandringer ved ultralyd bør hele det aktuelle brystet samt ipsilaterale aksille og kontra­laterale bryst undersøkes for å påvise eventuell multifokalitet, bilateral cancer eller lymfe­knute­metastaser.

Ved akutt mastitt med mistanke om abscess er ultralyd primærundersøkelse

Ultralyd kan også være primærundersøkelse ved benignt preget palpasjonsfunn hos unge kvinner og ved benignt preget palpasjonsfunn hos gravid kvinne, se kapittel "Billeddiagnostikk" - "Klinisk mammografi".

Mammografi kan være smertefullt, og noen pasienter ønsker derfor kun å gjøre ultralyd. Det må da gjøres klart oppmerksom på at ultralyd alene ikke er god nok diagnostikk for å utelukke brystkreft.

MR er den brystradiologiske metoden som har høyest sensitivitet for å påvise brystkreft. Den utføres med intravenøs kontrast og forutsetter at pasienten har normal nyrefunksjon. MR er en ressurskrevende metode som også har en del falsk positive funn og er ikke en primærundersøkelse ved symptom(er) fra bryst.

MR gir en mer detaljert vurdering av tumorutbredelse enn mammografi og ultralyd. Selv om dette burde medføre mer skreddersydd kirurgi har man til nå ikke overbevisende resultat for at preoperativ MR gir redusert forekomst av reeksisjoner for alle brystkreftpasienter (Gonzalez et al., 2014; Houssami, Turner, & Morrow, 2013; Peters et al., 2011; Sakakibara et al., 2008; Turnbull et al., 2010). Foreløpig anbefaler man derfor preoperativ MR for utvalgte pasientgrupper (Mann et al., 2015). Det er viktig med god kommunikasjon mellom radiolog og kirurg ved det enkelte BDS slik at man har en felles forståelse av når MR bryst er nyttig og nødvendig som del av staging av primært operabel brystkreft.

Før henvisning til MR bryst må man sikre seg at det ikke foreligger kontraindikasjoner mot undersøkelsen og det må fylles ut en sjekkliste.

Indikasjoner der MR bryst bør gjøres som del av trippeldiagnostikk

• Preoperativ kartlegging ved påvist brystkreft og planlagt brystbevarende kirurgi hos kvinner med
  • Infiltrerende lobulært carcinom (Mann et al., 2010), med unntak av pasienter som har helt fettrike bryst ved mammografi
  • Diskrepans mellom tumorstørrelse ved ultralyd/mammografi/klinisk undersøkelse der dette har innvirkning på behandling
  • Vanskelig vurderbart brystvev ved mammografi og ultralyd der man mener det er vanskelig å utelukke multifokalitet.
  • T2 svulster som skal ha neoadjuvant kjemoterapi (Marinovich, Houssami, et al., 2013; Marinovich, Macaskill, et al., 2013) (primærundersøkelse samt kontroll av behandlingseffekt og planlegging av brystbevarende kirurgi)
  • Kjent arvelig risiko for brystkreft med genfeil
• Ved neoadjuvant behandling (Marinovich et al., 2012): Primærundersøkelse samt kontroll av behandlingseffekt ved behov og preoperativt hvis brystbevarende kirurgi er aktuelt (se tabell "Oversikt over veiledende neoadjuvant behandlingsopplegg for pasienter utenfor klinisk studie 28.01.2020" i kapittel "Neoadjuvant behandling").
• Aksillære lymfeknutemetastaser fra adenokarsinom med ukjent utgangspunkt der mammografi og ultralyd ikke har vist patologi i brystet
• Som tilleggsinformasjon ved utvalgte problemkasus.

Hvis MR ved preoperativ staging av brystkreft viser nye funn av usikker betydning vil en ny målrettet ultralydundersøkelse ofte være avklarende. Malignitetssuspekte tilleggsfunn ved MR bør bekreftes med vevsprøve hvis de får konsekvens for behandlingen av pasienten.

For anbefalinger om MR som tidlig diagnostikk av brystkreft hos asymptomatiske pasienter med arvelig risiko for brystkreft: se kapittel "Radiologisk brystdiagnostikk hos kvinner med genetisk økt risiko for brystkreft".

Utførelse

MR bryst utføres som en multiparametrisk protokoll bestående av T2–vektet serie, diffusjon og dynamisk T1 vektet serie før og etter iv kontrast (Baltzer et al., 2020; Friedrich, 1998; Mann et al., 2008).

T2- vektede bilder øker spesifisiteten til å skille mellom maligne og benigne lesjoner, kartlegging av lymfeknuter og perifokalt ødem (Friedrich, 1998). DWI-bilder kan bidra til å skille maligne og benigne lesjoner og in situ fra invasiv sykdom samt brukes til responsevaluering av neoadjuvant terapi (Mann et al., 2008).

T1- vektet serie med dynamisk kontrastopptak er den viktigste serien for deteksjon av kreftsvulster og kan utføres med eller uten fettsuppresjon. Anbefalt dose av Gadoliniumkontrast er 0,1 mmol/kg (Friedrich, 1998; Mann et al., 2008). Etter tomserie anbefales raske repeterte serier i 5-7 minutter etter kontrastinjeksjon. Subtraksjonsbilder fra pre- og post kontrast serier anbefales og er nyttig også ved bruk av fettsuppresjon (Friedrich, 1998). De fleste brystkreftsvulster lader mest på tidlige post- kontrastserier. MR bør kunne påvise alle kontrastladende cancere som er ≥ 5 mm. For mer detaljer om sekvenser henvises til referansene (Baltzer et al., 2020; Friedrich, 1998; Mann et al., 2008).

Kontrastopptak i brystvev hos premenopausale kvinner varierer gjennom menstruasjonssyklus og MR bryst bør derfor ideelt utføres mellom dag 5- 12 etter start av menstruasjonssyklus (Friedrich, 1998). Ved staging av brystkreft tar man ikke hensyn til dette.

Tomosyntese er en videreutvikling av digital mammografi som de siste årene har blitt introdusert i klinisk praksis (Cardoso et al., 2019; Sardanelli et al., 2017). Mammografiapparater fra ulike leverandører har teknisk litt forskjellige løsninger (Michell et al., 2018). Det er derfor viktig at radiologen har god kjennskap til mammografiapparatene i sin avdeling, relevante forskningsresultater og hvordan teknikkene best kan benyttes.

Tomosyntese gir en kvasi-3D fremstilling av brystet. Røntgenrøret beveger seg i en bue over brystet mens det blir tatt flere lav-dose bilder som senere blir rekonstruert til en serie av tynnsnittbilder gjennom brystet. Tomosyntese kan redusere problemet med overlapp av kjertelvev og er nyttig for avklaring av patologiske funn ved 2D mammografi (Chong et al., 2019; Ko et al., 2021). Tomosyntese kan gi bedre karakteristikk av et mammografifunn enn 2D mammografi, og er mer nøyaktig i å vurdere størrelse av et mammografifunn og om det er multifokalitet. Hvis tomosyntese viser kalk, kan det fortsatt være behov for 2D bilder og/eller konbilder med forstørrelse som gir bedre oppløsning. Kvasi-3D informasjon gjør det enklere å lokalisere en lesjon i brystet enn tilfellet er ved 2D mammografi.

På nye mammografiapparat kan man også rekonstruere syntetiske 2D bilder ut fra rådatabildene. Hvis man har apparat der de syntetiske bildene er av god nok kvalitet, er det dermed mulig å erstatte 2D mammografi med tomosyntese + syntetisk mammografi. Dette er en løsning som kan gi en enklere arbeidsflyt for klinisk henviste pasienter der færre har behov for ekstra undersøkelser.

Mammografiapparat fra noen leverandører har mulighet for tomosynteseveiledet biopsi/merking, noe som kan forenkle prosedyren i forhold til stereotaktisk veiledet biopsi/merking, da man ikke er avhengig av å lokalisere lesjonen på to stereobilder.

Kontrastmammografi (Contrast Enhanced Digital Mammography CEDM) bruker intravenøs injeksjon av jodholdig kontrastvæske for å påvise neoangiogenese i maligne svulster (Jochelson et al., 2021). Den biologiske bakgrunnen for kontrastoppladning og farmakokinetikken er den samme som ved MR. I motsetning til MR mangler imidlertid kontrastmammografi tredimensjonal og dynamisk informasjon. Kontrastvæsken skilles ut renalt og man må ta samme hensyn som ved andre undersøkelser som bruker jodholdig kontrast (allergi/nyrefunksjon).

Kontrastmammografi er en dual energi røntgenundersøkelse som utføres med det samme apparatet som mammografi og kan kombineres med tomosyntese og 2D-mammografi i samme kompresjon. Stereotaktisk/tomosyntese-veiledet biopsi basert på tomosyntese kan ofte være mulig. En kontrastmammografi-veiledet biopsi er utviklet, eller er under utvikling hos de store mammografi-leverandører.

Studieresultater viser at sensitivitet og spesifisitet ved CEDM er tilnærmet sammenlignbar med MR bryst uten kontrastdynamikk. Dynamisk MR med kontrast viser bedre resultater enn CEDM, mens tomosyntese og mammografi alene har klart lavere sensitivitet og spesifisitet enn CEDM (Fallenberg et al., 2017; Petrillo et al., 2020; Zhu et al., 2018). CEDM viser også en god korrelasjon med prognostiske faktorer (Vasselli et al., 2022). CEDM kan bidra til en økt diagnostisk sikkerhet ved utredning av mulig brystkreft. Dette gjelder spesielt hos kvinner med tette bryst der kontrastmammografi er en bra problemløser. I situasjoner der utbredelse av cancerforandringer er usikker kan CEDM gi en bedre angivelse av utbredelse enn tomosyntese og mammografi, og således bidra til at korrekt behandling kommer raskere i gang (Skaane, 2022).

I to små studier som evaluerte CEDM i sammenheng med kontroll av neoadjuvant terapi ble det observert god korrelasjon med MR i evaluering av terapieffekt, og en bedre sensitivitet og spesifisitet for påvisning av komplett remisjon (Iotti et al., 2017; Patel et al., 2018). Kontrastmammografi bør kun erstatte MR der det foreligger kontraindikasjoner mot MR (for eks. klaustrofobi, overvekt, choclea-implantat).