Fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner, Cutibacterium acnes eller andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder ved fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner med Cutibacterium acnes eller andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier.
Valg av antibiotika og behandlingsvarighet avhenger av klinisk situasjon og valg av kirurgisk strategi. Grundig kirurgisk revisjon er nødvendig for vellykket resultat og antibiotikabehandling alene vil ikke være tilstrekkelig.
Behandlingsvarighet: 6 – 12 uker avhengig av kirurgi, se "Praktisk".
Standardbehandling
- Benzylpenicillin iv 3 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved penicillinallergi, ikke straksallergi
- Ceftriakson iv 2 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Overgang til oral behandling
Standard
- Amoksicillin oral 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillinallergi, ikke straksallergi
- Klindamycin oral 300 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, eventuelt ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- Vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- De vanligste strategier er grovt skissert nedenfor. Den endelige behandlingen vil ofte avgjøres i samarbeid med ortoped og spesialist i infeksjonsmedisin.
- Ved tilhelet fraktur behandles infeksjonen som osteomyelitt i 6 uker etter fjerning av implantat med debridement av nekrotisk vev.
- Ved ikke tilhelet fraktur vil følgende strategier være aktuelle:
- Suppresjonsbehandling inntil implantatet kan fjernes. Valg av antibiotika er som ved osteomyelitt. Antibiotika seponeres når frakturen er tilhelet, implantatet fjernes etter antibiotikafritt intervall på 14 dager og det tas nye dyrkningsprøver peroperativt.
- Implantatbevarende strategi. Forutsetninger er tidlig postoperativ infeksjon, stabilt implantat, mulighet for god bløtvevsdekning og ikke mulig å fjerne implantatet senere (innenfor 1 år). Behandlingsvarighet 8-12 uker.
- Refiksering av fraktur med helt eller delvis skifte av implantat. Dersom nytt implantat må settes inn i infisert område velges antibiotikabehandling etter samme prinsipper som ved implantatbevarende kirurgi.
- Behandlingsvarighet gjelder ved ukomplisert forløp og forutsetter grundig kirurgisk revisjon.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; Osmon, 2019; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En internasjonal ekspertgruppe har foreslått ny terminologi, definisjoner og terapianbefalinger som også er lagt til grunn for denne anbefalingen (Depypere et al., 2020; McNally, Govaert, Dudareva, Morgenstern, & Metsemakers, 2020; Metsemakers et al., 2018; Metsemakers et al., 2020).
Begrepet «tidlig postoperativ infeksjon» er ikke entydig definert i retningslinjer vedrørende fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner og varierer fra 2-6 uker (Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Suksessraten ved implantatbevarende kirurgi vil være gradvis avtagende, men en nylig publisert review fant tilfredsstillende resultater ved implantatbevarende kirurgi i opptil 10 uker etter primærinngrepet (Morgenstern et al., 2021).
Til forskjell fra proteseinfeksjoner kan frakturimplantater ofte fjernes permanent når frakturen er tilhelet. Målet med antibiotikabehandlingen er derfor ikke nødvendigvis sanering av infeksjonen, men suppresjon inntil implantatet kan fjernes. En gjennomgang av de ulike kirurgiske behandlingsalternativer faller utenfor siktemålet til denne retningslinjen og er derfor kun skissert ovenfor.
Antibiotikavalg
- Penicillin er førstevalg ved behandling av c.acnes og andre grampositive anaerobe i alle sentrale retningslinjer. Kombinasjonsbehandling med rifampicin er undersøkt i eksperimentelle studier og anbefales i tyske retningslinjer (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019). Foreløpig tyder likevel ikke kliniske data på at kombinasjonsbehandling med rifampicin bedrer prognosen(Vilchez et al., 2021).
- For behandling av gramnegative anaerobe foreligger det lite dokumentasjon til å understøtte en anbefaling, men metronidazol vil erfaringsmessig være effektiv selv om studier på benpenetrasjon viser noe sprikende resultater (Spellberg & Lipsky, 2012; Thabit et al., 2019)
Overgang til oral behandling
- Intravenøs behandling i 1-2 uker er anbefalt i sentrale retningslinjer dersom orale alternativ med god biotilgjengelighet kan benyttes (Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant implantatinfeksjoner (Li et al., 2019). Andelen anaerobe infeksjoner er ikke oppgitt.
- Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Metronidazol har nær 100% biotilgjengelighet. Vi anser derfor 1-2 ukers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller.
Behandlingsvarighet
- Det er noe sprikende anbefalinger for varighet av behandling etter fjerning av implantater. Det er i prinsippet ingen forskjell mellom dette og osteomyelittbehandling. Vår anbefaling av varighet av antibiotikabehandlingen er derfor i samsvar med de anbefalinger vi har gitt for osteomyelitt. Dette er også i tråd med de seneste anbefalinger fra en internasjonal konsensusgruppe (Depypere et al., 2020)
- Ved suppresjonsbehandling vil behandlingsvarighet avhenge av tilheling av frakturen. I noen tilfeller vil man fjerne implantat under pågående antibiotikabehandling som deretter videreføres i 1-2 uker (Depypere et al., 2020). I andre tilfeller vil man velge antibiotikafritt intervall på ca. 14 dager før implantatfjerning for å kunne ta nye peroperative prøver som vil avgjøre videre behandling. Et tredje alternativ er å stoppe suppresjonsbehandling etter 6 uker uten å fjerne implantatet for deretter å rebehandle ved evt. oppbluss av infeksjonen. Det er derfor ikke mulig å gi noen entydig anbefaling for behandlingsvarighet i denne situasjonen.
- Det er ikke angitt entydige behandlinglengder ved implantatbevarende kirurgi og antibiotikabehandling ved anaerobe bakterier eller andre mikrober der det ikke er etablert en biofilmaktiv behandling. Analogt til behandling ved proteseinfeksjoner ved protesebevarende kirurgi anbefales 8 – 12 ukers behandling.
Referanser
