Mastitt
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ved god allmenntilstand og temperatur < 38,5°C bør støttende behandling (se "annen behandling") forsøkes og antibiotika avventes. Kvinnen kan tilbys vent-og-se-resept (antibiotikaiallmennpraksis.no) som benyttes ved forverring eller manglende bedring i løpet av 12-24 timer.
Ved nedsatt allmenntilstand, systemiske symptomer og kliniske funn som tyder på sikker infeksjon, bør antibiotikabehandling starte med en gang ved siden av støttende behandling.
Antibiotikabehandling
Anbefalt behandlingsvarighet: 10 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved residiv av mastitt: 14-30 døgn.
Ved alvorlig infeksjon kan dosen reduseres til normaldosering etter oppnådd behandlingseffekt, vanligvis 3-6 døgn.
Standardbehandling
- Dikloksacillin oral 500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved alvorlig infeksjon
- Dikloksacillin oral 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillinallergi: alternativ med klindamycin
- Klindamycin oral 300 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved penicillinallergi: alternativ med cefaleksin
- Cefaleksin oral 500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Cefaleksin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefaleksin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefaleksin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefaleksin
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefaleksin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Annen behandling
- Brystet tømmes etter barnets behov
- Tilby barnet brystet og sikre godt sugetak. Brystet skal ikke tømmes for mer melk enn det barnet har behov for.
- Barnets diing tømmer brystet best. Ved problemer med sugetak kan man forsøke å håndmelke ut litt melk før barnet legges til for å oppnå litt mykere bryst.
- Hevelse og smerte kan reduseres ved kjølige omslag (10-20 minutter) mellom amminger. Noen opplever lettere utdrivning ved varme på brystet umiddelbart før barnet legges til.
- Ved sterke smerter under amming, kan kvinnen håndmelke eller pumpe ut melken som så gis til barnet.
- Oksytocin nesespray letter tømmingen ved dårlig melkeutdriving, f.eks. pga smerter og stress. Dosering: 1 spray i ett nesebor 5 minutter før amming.
- Amming er trygt under antibiotikabehandling.
- Smertestillende
- kan bidra til å lette melkeutdrivingen.
- Ibuprofen og paracetamol er trygt å bruke under amming.
- Behandle gjerne med begge midler i kombinasjon i terapeutiske doser, for eksempel 400 mg ibuprofen og 1g paracetamol opptil x 4
- Hvile og avlastning.
- Sprekker eller sår på brystknoppene vaskes daglig med vann.
- Ved mistanke om sårinfeksjon på brystknopp eller kolonisering i sår på brystknopp, kan man behandle med en antibakteriell krem lokalt.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Inflammatorisk eller bakteriell betennelse i brystene under amming.
- ICPC-2: W94
Symptomer og funn
Symptomer
- smerte, hevelse, rødme og varme i det affiserte brystet,
- evt. feber, frysninger, myalgi, kvalme og nedsatt allmenntilstand.
- alvorlig infeksjon: Nedsatt allmenntilstand, temperatur over 38,5°C. Stor utbredelse av infeksjon i brystet, abscess.
Det kan være vanskelig å skille mellom inflammatorisk og infeksiøs mastitt. Faktorer som øker sannsynlighet for infeksiøs mastitt:
- Flere systemiske symptomer
- sår eller sprekker på brystknoppene,
- ammeproblemer over noe tid
- nylig utskrivelse fra sykehus.
Supplerende undersøkelser
- Melkeprøve
- Ved tvil om bakteriell mastitt, residiv av mastitt eller manglende bedring tas en melkeprøve fra det affiserte brystet til dyrkning og resistensbestemmelse.
- Brystet vaskes med sterilt fysiologisk saltvann. Brystet håndmelkes og de første milliliterne av melken kastes, deretter pumper man melk rett ned i det sterile glasset.
- Ved sår eller sprekkdannelse på brystknoppene tas dyrkningsprøve herfra.
- Mer om prøvetaking, se Nasjonal kompetansetjeneste om amming (fhi.no).
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Bakteriell mastitt kan forårsake abscessdannelse i brystet:
- mistanke om brystabscess henvises sykehus for snarlig utredning med ultralyd
- ved residiverende mastitt eller behandlingssvikt kan abscess være årsaken.
Sykehusinnleggelse ved gynekologisk avdeling/barselavdeling:
- aktuelt hvis pasienten er alvorlig syk eller trenger hjelp til å få tømt brystene.
Ved ammeproblemer:
- henvis kvinnen til oppfølging ved helsestasjon og/eller ammepoliklinikk for ammeveiledning
- riktig sugetak er av stor betydning. Hvis årsaken til sår på brystknopper er kort tungebånd hos barnet, behandles det med klipping.
Hvis kuler i bryst vedvarer etter behandling henvises kvinnen til et brystdiagnostisk senter.
Differensialdiagnoser
- Melkestase
- Brystabscess
- Erysipelas (egen anbefaling)
- Candidainfeksjon i bryst, se Nasjonal kompetansetjeneste for amming (fhi.no).
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Trolig får mellom 10 og 20 % av ammende mastitt (Nordeng et al., 2003). Tilstanden opptrer hyppigst de første seks ukene etter fødselen og ved overgang fra fullamming til delvis amming. De sikreste risikofaktorene for mastitt er feil ammeteknikk, såre eller sprukne brystknopper, dårlig tømming av brystet og melkestase. (Nordeng et al., 2003). Stramt tungebånd hos spedbarnet kan gi dårlig sugeteknikk som predisponerer for såre brystknopper (fhi.no) .
Infeksiøs mastitt skyldes som oftest betalaktamaseproduserende gule stafylokokker, som kan infisere brystet via sår eller sprekker i brystknoppene. Infeksjon forårsaket av streptokokker eller E. coli forekommer men mindre hyppig. (Norsk gynekologisk forening, 2020; Dixon, 2011). Inflammatorisk mastitt skyldes trolig interstitielt ødem på grunn av melkestase. Uten hyppig og grundig tømming vil en inflammatorisk mastitt kunne utvikle seg til en bakteriell mastitt (Norsk gynekologisk forening, 2020).
Nytte av behandling
Ubehandlet kan mastitt progrediere til abscessdannelse og alvorlig systemisk infeksjon (Amir et al., 2014). Behandling kan redusere risiko for ufrivillig, tidlig ammeslutt, og er således viktig for å legge forholdene til rette for at barnet får morsmelk og ammes etter helsemyndighetenes anbefalinger (Helsedirektoratet, 2016).
Valg av behandling
Empirisk behandling må dekke for gule stafylokokker, som er det vanligste agens ved mastitt. En stor andel av gule stafylokokker er resistent mot betalaktam-antibiotika, her anbefales derfor et betalaktamasestabilt penicillin som dikloksacillin. Dette er i tråd med norsk terapitradisjon og anbefalinger fra fagmiljø i Norge og internasjonalt (Nasjonal kompetansetjeneste for amming, 2021; Norsk gynekologisk forening, 2020; Amir et al., 2014).
Referanser
