Blod 385: CARTITUDE-6 DVRd induksjon syklus 1-2   blod_385.pdf

Blod 386: CARTITUDE-6 DVRd induksjon/konsol syklus 3-6   blod_386.pdf

A Phase 3 Randomized Study Comparing Daratumumab, Bortezomib, Lenalidomide and Dexamethasone (DVRd) followed by Ciltacabtagene Autoleucel versus Daratumumab, Bortezomib, Lenalidomide and Dexamethasone (DVRd) followed by Autologous Stem Cell Transplant (ASCT) in Participants with Newly Diagnosed Multiple Myeloma who are Transplant Eligible

Hovedutprøver: Ingerid Weum Abrahamsen (inabra@ous-hf.no)

Deltagende sentra: OUS

EudraCT No: 2021-003284-10

Nydiagnostisert myelomatose hos pasienter som er aktuelle for autolog stamcelletransplantasjon (ASCT).

Studien skal sammenligne daratumumab/bortezomib/lenalidomid/deksametason (DVRd) etterfulgt av JNJ-68284528 (ciltacabtagene autoleucel [cilta-cel]) og lenalidomid vedlikeholdsbehandling med DVRd etterfulgt av ASCT og deretter DVRd konsolidering og lenalidomid vedlikehold.

JNJ-68284528 (ciltacabtagene autoleucel [cilta-cel]) er en CAR-T-behandling som retter seg mot B-cell maturation antigen (BCMA), som uttrykkes på overflaten av mature B-lymfocytter og maligne plasmaceller.

Studien har to behandlingsarmer:

• Arm A: DVRd induksjon (syklus 1-4), ASCT, DVRd konsolidering (syklus 5-6) og lenalidomid vedlikehold
• Arm B: DVRd induksjon (syklus 1-6), cilta-cel-infusjon og lenalidomid som post-CAR-T-behandling

Felles for begge behandlingsarmer. Sykluslengde: 28 dager.

*) Daratumumab settes subkutant på abdomen over 3-5 min. Medikamentet er et kombinasjonsmedikament med rHuPH20, og hver sprøyte inneholder 15 mL

**) Behandlingsarm A: Høsting av stamceller skal skje etter syklus 4, deretter høydose melfalan (utenom studie, kur blod 082) og reinfusjon av autologe stamceller. Deretter gis syklus 5-6 av DVRd (konsolidering) som skal startes innen 12 uker etter ASCT, før vedlikeholdsbehandlingen med lenalidomid alene. Se protokoll s. 101.

Behandlingsarm B: Alle 6 syklusene med DVRd gis før lymfodeplesjon (kur blod 330, ikke studiekur) og infusjon av autologe endrede T-celler (cilta-cel/CAR-T)

***) Ifølge protokollen kan bortezomib gis som bolus iv i tilfelle uakseptable lokale bivirkninger.

‡) Arm A: Etter ASCT og konsolidering med DVRd syklus 5-6 starter vedlikeholdsbehandlingen med lenalidomid 10 mg daglig, som kan økes etter 3 sykluser til 15 mg daglig ved god toleranse.

Arm B: Etter CAR-T-behandling (behandlingsarm B) starter vedlikeholdsbehandlingen med lenalidomid tidligst 21 dager etter cilta-cel-infusjonen, og alle tegn på cytokinfrigjøringssyndrom og nevrologiske bivirkninger må ha gått tilbake. Startdosen post-CAR-T avhenger av graden av benmargsregenerasjon, men er i utgangspunktet 10 mg daglig som kan økes til 15 mg daglig etter 3 sykluser ved god toleranse. Ved forsinket benmargsregenerasjon må startdosen reduseres, se protokollens tabell 11 s. 64.

‡‡) Dosen kan om ønskelig deles på 2 dager (dag 1-2, 8-9, 15-16 og 22-23). Til pasienter med kroppsmasseindeks < 18,5 kg/m² kan deksametasondosen reduseres til 20 mg på dag 1, 8, 15 og 22 i hver syklus.

For inklusjons- og eksklusjonskriterier og obligatoriske undersøkelser før behandlngsstart: Se protokoll.

Ingen spesifikke kurkriterier før start av syklus 1, men hematologisk status må være vurdert av lege før kuren starter.

Kriterier for start av senere sykluser: nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L, trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, Hb ≥ 7,5 g/dL. Hvis kriteriene ikke er nådd, kan syklusstart utsettes 1 uke eller maksimum 28 dager.

For deltagere i behandlingsarm A kan det bli nødvendig å gå direkte til vedlikeholdsbehandling med lenalidomid alene uten å fullføre konsolideringsfasen (protokoll seksjon 6.5.1 tabell 17 og tekst s. 82).

Før daratumumab (1-3 timer før daratumumab):

• Paracetamol 750-1000 mg po/iv
• Antihistamin, f. eks. 10 mg cetirizin po eller 5 mg deksklorfeniramin iv. Unngå iv prometazin (protokoll seksjon 6.1.1.1.1 s. 60)
• Deksametason 20 mg iv/po. Deksametason som inngår i behandlingen, tjener som premedikasjon før daratumumab og må gis 1-3 timer før daratumumab, iv eller po. Man gir da enten hele deksa-dosen (40 mg) eller 20 mg før daratumumab og 20 mg neste dag hvis dosen er besluttet delt opp.
• Syklus 1 dag 1: montelukast 10 mg po. Kan tas inntil 24 timer før daratumumab. Valgfritt før senere doser, vurderes individuelt.

Til pasienter som vurderes å ha økt risiko for respiratoriske komplikasjoner, kan det gis antihistamin, montelukast, ß2-agonister, inhalsjonssteroider etc. også etter daratumumab for å redusere risikoen for sene infusjonsrelaterte reaksjoner (protokoll seksjon 6.1.1.1.2 s. 60)

Moderat emetogenisitet.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Tromboseprofylakse pga. lenalidomid etter vanlige retningslinjer
• Ulcusprofylakse: protonpumpehemmer eller H2-reseptor-antagonist
• Infeksjonsprofylakse:
  • Valaciklovir 250 mg x 2, kontinueres til minst 12 måneder etter CAR-T-behandlingen
  • Vurder behovet for antibakteriell profylakse og antisopprofylakse, spesielt i forbindelse med CAR-T-behandling/ASCT
• Bisfosfonater etter individuell vurdering
• Myeloide vekstfaktorer (G-CSF - filgrastim) er tillatt, ikke-pegylerte preparater frem til 24 timer før start av kondisjoneringregimet før CAR-T
  
  
• Se ellers protokoll for tillatte/ikke-tillatte samtidige medikamenter (seksjon 6.8.2 og 6.8.3 fra s. 93)

• Ved risiko for tumorlysesyndrom:
  • Hyppige tumorlyseprøver ved starten av behandlingen, daglig eller flere ganger daglig etter individuell vurdering
  • Hydrering og allopurinol/rasburikase etter vanlige retningslinjer

• Daratumumab skal alltid gis før bortezomib når de to gis på samme dag.
• Bestrålte blodprodukter fra 4 uker før HMAS/CAR-T-behandling og i minst 3 måneder etter.

For alle medikamentene: Se protokollens seksjon 6.5.2 for kriterier for dosejustering og utsettelser

Daratumumab: Ingen dosejustering.

Bortezomib:

Lenalidomid:

Etter protokoll

Bortezomib: Manglende informasjon om utskillelsesvei. Omdannes til inaktive metabolitter.

Lenalidomid: Vesentlig renal utskillelse. Halveringstid normalt ca. 3 timer.

Daratumumab: Manglende data, men det er antatt en terminal halveringstid på gjennomsnittlig 18 dager.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Infusjonsrelaterte bivirkninger er vanlig, spesielt etter første dose daratumumab.

Kvalme, dyspnø, hoste. Benmargshemning.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Protokollens informasjons- og samtykkeskjema