Sikling

Sikling, ufrivillig tap av spytt (saliva) fra munn (forover/anteriort) eller til svelg (bakover/posteriort) er oftest et resultat av manglende evne til å kontrollere og svelge spytt. Sikling er normalt hos typisk utviklede barn under 3 år, men kun akseptert av og til hos barn fra 3 til 4 års alder.1 De fleste som sikler har normal mengde spytt, men overproduksjon av spytt (hypersialia) er også en kjent bivirkning av noen medisiner feks noen medisiner mot epilepsi. Synlig spyttlekkasje, sikling fra munnen, kan ha negative sosiale konsekvenser, påvirke selvbilde og livskvalitet samt føre til hudproblemer, sårhet i munnregion og eventuelt infeksjoner.

Lekkasje til svelget, sikling bakover til svelget, oppfattes som mer alvorlig på grunn av fare for aspirasjon til luftveier, obstruktive episoder og nedre luftveisinfeksjoner som kan kreve sykehusinnleggelse.

Sikling er beskrevet hos 44 % av personer med CP, henholdsvis 24,3 % i gruppen med GMFCS nivå I-III og 68,7 % hos gruppen med GMFCS nivå IV–V.2 Forekomst av posterior sikling er ukjent, men anslås til å være mellom 10–15 % i befolkningen med alvorlig funksjonsnedsettelse.3

Årsaksfaktorer for sikling hos personer med CP knyttes til oralmotorisk dysfunksjon, svelgvansker (dysfagi), tannstillingsfeil (malokklusjon) og sensoriske prosesseringsvansker,1 i tillegg er det assosiert med noen medisiner, talevansker og gastroøsofageal reflukssykdom (GØRS).

Behandlingstiltak for sikling hos personer med CP kan være oralmotorisk trening og/eller medikamentell behandling og/eller kirurgi). En type medikamentell behandling er injeksjoner med botulinumtoksin i spyttkjertler. Kirurgi av spyttkjertler er irreversibel behandling som gjøres i liten grad i Norge.

Resultatene fra en systematisk oversiktsartikkel fra 2019 indikerer at en atferdsterapeutisk tilnærming i behandling av sikling hos barn med nevrologisk betinget funksjonsnedsettelse kan være hensiktsmessig.4

Hovedanbefaling

Sikling bør tematiseres i konsultasjon hos lege, logoped, tannlege, fysioterapeut eller andre i det tverrfaglige teamet når det foreligger vansker med munnmotoriske funksjoner som spising og tale, respirasjon, eller at det avdekkes på annen måte.

Utvidet anbefaling5

1. Ved sikling forover (anterior) og/eller mistanke om sikling bakover (posterior) bør følgende vurderes:
   • Relevante medisinske forhold.
   • Munnmotorikk.
   • Sosiale konsekvenser av sikling.
2. Medikamentell behandling:
   • Glycopyrronium mikstur.
   • Scopolamin plaster.
   • Atropin øyedråper sublingualt.
   • Botulinumtoksin injeksjoner i spyttkjertler.
3. Ved sikling forover (anterior) kan munnmotorisk trening og/eller atferdsterapeutiske tiltak vurderes.
4. Ved sikling bakover (posterior) vil ikke munnmotorisk trening eller atferdsterapeutiske tiltak ha effekt.5
5. Munnortose/skinne anbefales ikke ved sikling bakover.5

Praktisk, slik kan anbefalingen følges

En medisinsk vurdering bør inkludere kartlegging av medisiner, aspirasjon, respirasjon og kartlegging av andre tilleggstilstander (epilepsi, GØRS, munnhygiene, allergier).

Det er viktig å skille mellom sikling fremover (anterior) og bakover (posterior).
Følgende symptomer kan gi mistanke om bakover sikling:

• Gjentatte episoder med lungebetennelse
• Gjentatte antibiotikakurer
• «Våte» respirasjonslyder
• Behov for gjentatt suging
• Opplagt ansamling av spytt i bakre svelg

Drooling Impact Scale kan benyttes for å måle omfanget av sikling eller evaluere effekt av tiltak.6 The Drooling Severity and Frequency Scale er også et aktuelt verktøy og kan benyttes uavhengig av alder (tabell 1).7

Tabell 1. Drooling Severity Scale (oversatt av TAKO senteret)

I forbindelse med en munnmotorisk vurdering bør munnlukke, nesepust, kjevestabililtet, tungebevegelighet, svelgfunksjon og sensorisk undersøkelse inngå. Det bør også gjøres kartlegging av hodekontroll og posisjonering i sittende og liggende.

TAKO senteret har ressurssider på temaer knyttet til sikling og oralmotorikk.18

Oralmotorisk trening bør forsøkes ved anterior sikling. I en del tilfeller er en kombinasjon av munnmotorisk trening og medikamentell behandling gunstig. De fleste oralmotoriske treningshjelpemidler føres inn i munnen. Det finnes noen munnortoser/skinner. Dette er lite brukt i Norge, og det er begrenset forskningsbasert kunnskap på effekt.

Atferdsterapeutiske tiltak som f.eks. å lære å svelge og tørke seg rundt munnen kan være aktuelt for barn som er motivert for dette og som har evne til å samarbeide omkring tiltaket.

Lege i spesialisthelsetjenesten bør vurdere indikasjon og valg av evt. medikamentell behandling og eventuelt henvise øre nese hals lege for vurdering av kirurgi.

Medikamentell behandling kan iverksettes av fastlege eller lege i spesialisthelsetjenesten etter at medisinsk, odontologisk og munnmotorisk vurdering er utført. Henvisning til vurdering hos ØNH-lege er aktuelt dersom behandling med botoxinjeksjoner kan være et alternativ. Tannhelsetjenesten bør være involvert med tanke på individualisert oppfølging pga. økt kariesrisiko knyttet til minsket spyttmengde.

1. Valg av medikament er avhengig av behovet. Ved kontinuerlig behandling anbefales glykopyrronium. Følg anbefaling i Felleskatalogen (obs bivirkninger som munntørrhet, obstipasjon, kvalme, nesetetthet, adferdsendring, spyttstein).9
2. Glykopyrronium og Skopolamin bør først og fremst vurderes hos personer uten dyskinesi.
3. Skopolamin plaster 1mg–1,5 mg per 3. dag (obs bivirkninger spyttstein, tretthet, synsforstyrrelse, hudreaksjoner). Obs! oppdeling av plaster, kontinuerlig bruk og langvarig bruk anbefales ikke.6
4. Ved behov for behandling kun ved enkelte anledninger kan Atropin øyedråper sublingualt være aktuelt (0,5 % 1 dråpe (0,25 mg) inntil x3 for barn 10–19 kg, 2 dråper inntil x3 for personer > 20 kg).10 Munngulvet må være tørrlagt for optimal effekt.
5. Botulinumtoksinbehandling.

• Styrken på anbefalingen vurderes som moderat.

Anbefalinger med moderat styrke vil gjelde for et flertall, men kontekst, personlige egenskaper og preferanser er tungtveiende faktorer for tilpasning av tiltaket.

Anbefalingen baserer seg på forskningsgrunnlaget fra en internasjonal retningslinje5, samt brukere og fagpersoners samlede kunnskap og erfaring.

En gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget viser at det er begrenset oppsummert forskning på kirurgisk behandling ved sikling. TAKO senteret har vært høringsinstans for anbefalingen. TAKO-senteret er skeptisk til kirurgisk behandling av sikling. Deres erfaring er at kirurgi av spyttkjertler kan gi problemer med svært tykt og seigt spytt innen noen år etter inngrepet. Dette er negativt for munnhelse og munnfunksjoner. Det er derfor ikke inkludert anbefaling om kirurgi i retningslinjen.

I EtD-diskusjonen med brukerrepresentanter vektlegges det sosialt stigmatiserende perspektivet ved anterior sikling, og det er stor enighet om at tidlig tiltak for å forebygge dette er viktig. Det vurderes at fordelene overgår ulempene. Brukerrepresentantene var opptatt av at fokus på munnmotorisk behandling må være kunnskapsbasert, og at dette må formidles til barn/foresatte for å forstå betydningen av tiltaket. Med bakgrunn i en opplevelse av at det mangler kunnskap og forståelse av tiltakene både blant fagpersoner og foresatte, vurderes gjennomførbarhet vurderes som «antakeligvis ja».

Når det gjelder posterior sikling som kan ha livstruende konsekvenser ble ønskede effekter vurdert som store, og at fordelene ved anbefalingene langt overgår ulempene ved å ikke følge opp med tiltakene som beskrevet.