Smerteveileder - traume

• Opioider gir god og doseavhengig analgesi ved akutte smerter, spesielt i hvile.
• Opioider gir dårligere analgesi ved bevegelse/provokasjon, ved bruk over tid, ved nevropatisk smerte og ved langvarige smerter.
• Opioider gir doseavhengige bivirkninger: Kvalme, tretthet, svimmelhet, konsentrasjonsvansker, kløe, urinretensjon, gastrointestinal retensjon/obstipasjon og redusert søvnkvalitet. Ved bruk over tid utvikles toleranse for både analgesi og bivirkninger (unntatt for obstipasjon), samt abstinens ved brå seponering eller nedtrapping.
• Opioider kan gi farlige og livstruende bivirkninger: respirasjonsdepresjon og misbruk/avhengighet.
• Opioider har innbyrdes en ganske lik effekt og bivirkningsprofil, men noen spesifikke medikament forskjeller er praktisk nyttige å kjenne til:
  • Morfin virker noe tregere enn de øvrige opioidene, gir muligens mindre «kick» og akutt rus, og muligens noe mindre fare for misbruk
  • Oksykodon og kodein er de som ved enteral administrasjon absorberes best over i systemsirkulasjonen, hhv 80% og 60-70%
  • Kodein er et prodrug som omdannes til morfin (ca 10% på mg basis) for å gi analgesi. 5-10% av kaukasiere mangler evnen til å omdanne kodein til morfin (=ingen effekt), mens 1% har hyperaktiv omdanning og kan få farlig høye konsentrasjoner av morfin i blod og evt. morsmelk.
  • Tramadol innholder en serotonin re-opptakshemmer som gir hyppig kvalme generelt og kan gi forvirring hos eldre pasienter.
  • Tapentadol er et partielt agonist opioid (litt mindre maksimal effekt enn rene agonister) som også gir nor-adrenalin re-opptak hemming, og derved en dobbel analgesi mekanisme, hvorav den ikke-opioide komponenten bidrar til mindre kvalme og også mindre andre bivirkninger.
• All opioid bruk gir forbigående hyperalgesi når bruken stoppes, dvs at pasienten får lavere smerteterskel i noen timer (ved kort bruk/lave doser) til dager (ved lengre tids bruk og/eller høye doser).

• Smerte etter traume/kirurgi er naturlig og skal ikke nødvendigvis elimineres helt.
  • Et realistisk mål er tolerabel smerte (Bruk NRS skala: 0-10) i hvile og under søvn, dvs 0-3 i NRS.
  • Smerte ved provokasjon kan (vil!) være sterkere enn dette, men bør tillate nødvendig mobilisering og opptrening tilpasset aktuell skade/operasjon og tidspunkt i forløpet.
• Smerte skal primært behandles med multimodal, ikke-opioide metoder og medikamenter (eks: paracetamol og NSAID i kombinasjon, (se under).
• Hvis pasienten kan/har lov til å svelge bør opioider gis per-oralt, ikke som injeksjoner
• Opioider skal fortrinnsvis bare brukes ved spesielle behov, titrert og individuelt dosert til effekt.
• Unngå depotpreparater annet enn i tidlig fase på sykehuset hvor det forventes sterk smerte gjennom hele døgnet.
• Hvis mulig bør opioider gis per-oralt, ikke som injeksjoner
• Faren for misbruk av opioider øker ved bruk utover en uke, jo lengre desto større risiko
• Risikoen for misbruk er økt hos pasienter med tidligere kjent misbruk av alle typer stimulantia/medikamenter (inkludert nikotin, alkohol) og pasienter som har vanskelig sosio-økonomisk situasjon, pasienter som viser dårlig innsikt i egen helse eller med psykiatriske lidelser (nåværende eller tidligere)
• Pasienter som har brukt opioider i mer enn en uke, og de som har utviklet toleranse (økt dosebehov) kan få abstinens ved brå-seponering, og behandling bør trappes ned etter individuelt tilpasset oppskrift (se siste avsnitt)
• Det er en fordel om pasienten har vært opioid-fri det siste døgnet før utskrivelse, slik at man får vurdert analgesi ved adekvat ikke-opioid opplegg før pasienten drar.

Generelt føre inn i epikrisen hvilken av de tre gruppene (se under, a-c) man mener/pasienten hører inn under på utskrivingstidspunktet:

Pasienter hvor man har etablert (dvs gjennom minst ett døgn) ikke-opioid, medikamentelt analgesiopplegg med tilfredstillende resultat:

• Råd om videre bruk av paracetamol (så lenge det er behov, obs maksimal doser, spesielt ved leversvikt, etylmisbruk – for øvrig «ufarlig»)
• Råd om videre bruk av NSAID/COX-II hemmer: På toppen av paracetamol så lenge paracetamol alene ikke er tilstrekkelig. Evt legge inn tidsbegrensing (1-2 uker), med evt ny vurdering hos fastlege. COX-II hemmer (etoricoxib eller celecoksib) gir mindre bivirkningsfare og innebærer ikke kardiovaskulær tilleggsrisiko ved bruk inntil 2-4 uker.
  • Vurdere bivirkningsfare (GI, nyre, evt tilheling)
• Vudere andre ikke-opioide medikamenter ved behov utover paracet+NSAID. Disse bør være startet opp under oppholdet: gabapentin, pre-gabalin, klonidin, amitryptilin vesp

Pasienter hvor man forventer opioidbehov for 1-3 dager etter utskrivelse:

• Disse bør få med seg aktuelle tabletter i en pose, evt avgrenset (dvs mindre enn standard resept) resept på medikament: Mest aktuelt vil være oxykodon, kortvirkende og/eller depotformulering, eller ved noe mindre sterk smerte: tapentadol (ev tramadol  eller paracet-kodein kombi).
• Ved behov utover 1-3 dager (dvs planlagt mengde medikament/resept med hjem) bør de henvende seg til fastlegen for evt videre opioidforskrivning (i spesielle tilfeller til sykehuset/polikinikken)
• Viktig at pasienten tar både paracetamol og NSAID/COX-II i faste, profylaktiske doser x 3-4 de dagene de skal seponere opioid.

Pasienter hvor man forventer opioidbehov utover 3-5 dager etter utskrivelse og/eller pasienter som har brukt opioid mer enn 1-2 uker sammenhengende under oppholdet og frem til utskrivelse:

• Det er hovedsakelig fastlege som skal forskrive vanedannende medikamenter, fastlege må derfor informeres via epikrise.
• Epikrisen må inneholde en individuell plan for smerte behandling den første perioden etter utskrivelse.
• Planen bør si noe om hvor lenge man forventer opioidbehov, hva som er anbefalte doser og oppskrift for nedtrapping der dette er aktuelt (se under)
• Epikrisen må si noe om hva slags opioid resept pasienten har fått med seg OG hva man skal gjøre når resepten er brukt opp og pasienten eventuelt ønsker mere opioid: kontakte fastlegen, råd til denne
• Medikamenter:
  1. Oxykodon vil oftest være anbefalt opioid, helst i kombinasjon med naloxon ved bruk utover tre dager (Targiniq®).
  2. Tapentadol gir noe mindre opioid effekt og bivirkninger en oksykodon, men trolig bedre effekt enn normaldosert kodein og mindre bivirkninger enn tramadol
  3. Tramadol gir høy forekomst av kvalme og disponerer for forvirring hos eldre
  4. Kodein virker tregt, men omdannes til morfin. Hos 5-10 % virker ikke kodein smertelindrende (mangler enzym for omdanning), hos 1% er omdanningen kraftig og gir uventet kraftig effekt (NB: farlig ved amming)
  5. Morfin har variabel absorbsjon fra tarm og gir jevnere effekt enn oksykodon, og bør foretrekkes hvis opioid må gis til misbruksdisponerte utover akuttfasen.

• Pasienter med kroniske smerter forut for traume
• Pasienter med opioidforbruk forut for traume
• Pasienter uten smertekontroll med konvensjonelle regimer (dvs: Paracetamol, NSAID/coxib og opioid i «normale doser»)
• Behov for regionalanalgesi ut over 5 døgn
• Pasienter hvor regionalanalgesi ville vært ønskelig, men ikke kan brukes (feks koagulopati eller høydose LMWH)
• Pasienter med EDA og LMWH > 5000 IE/døgn.
• Pasienter under LAR-oppfølging
• Pasienter med rusmisbruk
• Pasienter med psykologisk sårbarhet: Katastrofetenkere, de med stort informasjonsbehov
• Pasienter med alvorlig psykiatrisk lidelse, med medikasjon som antidepressiva, anxiolytika eller gabapentinoider og smerteproblem

Send henvisning til smerteteamet i DIPS.

Telefon: 19474

Calling: 581-19474