Ureterskader

De aller fleste ureterskader er iatrogene og forekommer ved åpen eller laparoskopisk kirurgi i abdomen, retroperitoneum og i bekkenet. Hos traumepasienter forkommer slike skader svært sjelden og da hyppigere ved penetrerende skader enn ved stumpe traumer (ca. 1 % av urogenitale skader). Det er spesielt tre skademekanismer som bør vekke mistanke om ureterskade, selv om det likevel er sjeldent også ved disse tilstandene.

• Deselerasjonstraumer/hyperekstensjonstraumer kan gi avrivning av ureteropelvinovergangen (særlig hos barn)
• Stikkskader i flanken/ryggen
• Skuddskader i abdomen. Obs! Spesielt med høyhastighetsvåpen kan ureter skades på grunn av sjokkbølgeeffekten, selv om skuddet ikke har truffet ureter direkte. Blødning i ureterveggen med synlig trombosering av kar i ureterveggen kan indikere slik skade.

Diagnose i akuttfasen må tilstrebes da det bedrer prognosen betydelig. Det viktigste diagnostikum er mistanke da andre skader vanligvis overskygger ureterskaden. Hematuri kan mangle hos ca. halvparten av pasientene med ureterskader.

CT er blitt en pålitelig undersøkelse for ureterskader hvis det er god kontrastutskillelse fra nyrene og gjøres preoperativt dersom pasientens tilstand tillater det. Alle CT-undersøkelser ved abdominaltraumer avsluttes med et frontalt oversiktsbilde for å visualisere nyrebekken/ureter. Spesielt nyrebekken-ureter avrivning vil da kunne påvises i ekskresjonsfasen. Selv om ikke kontrastlekkasje er synlig, skal unilateral hydronefrose/-ureter vekke mistanke om ureterskade.

Mange ureterskader hos traumepasienter oppdages peroperativt. Det er viktig å visualisere/eksplorere ureter når øvrige skader/skademekanismen gir mistanke om ureterskade. Ved tvil, kan 5 ml metylenblått iv. eller direkte injisert i ureter påvise lekkasje. Unngå unødig denudering av ureter. Ved skuddskader med høyhastighetsvåpen må man spesielt være oppmerksom på indirekte skade av ureter ovenfor skadestedet. Blødning med synlig trombosering av kar i ureterveggen kan indikere slik skade.

Umiddelbar behandling bør tilstebes. De kirurgiske prinsipper for rekonstruksjon er følgende:

• debridement av devitalisert vev
• tensjonsfri, vanntett anastomose (monofil absorberbart suturmateriale)
• intern ureterstent (JJ)
• innpakking av ureter i fett (hvis mulig)
• passiv drenasje uten sug

Partielle skader (noe kontrast forbi skaden) som ikke skal laparotomeres av andre grunner, kan behandles med intern ureterstent (JJ). Skader som ikke oppdages initialt, dreneres med nefrostomi eller intern ureterstent, og reparasjon utføres når den totale skadesituasjonen tillater det.

Rekonstruksjonsmetoder

• Ureteroureterostomi – standardmetoden i alle nivåer av ureter, bortsett fra helt distale skader. Kan anvendes ved et substanstap av ureters lengde på inntil ca. 5–6 cm.
• Ureteroneocystostomi (ureterreimplantasjon) – standardmetoden ved helt distale skader; kan eventuelt kombineres med «Psoas hitch»
• Spesielle metoder som transureteroureterostomi og ileumureter vil i praksis aldri være aktuelle i akuttfasen hos multitraumatiserte pasienter
• Utbredte ureterskader ved skuddskader vil kunne medføre nefrektomi, spesielt hvis andre organer er skadet og pasienten er sirkultorisk ustabil

Hvis selve nyren er intakt, men pasientens øvrige skadesituasjon ikke tillater rekonstruksjon ved en initial laparotomi, kan debridement, ligering av ureter proksimalt for skaden og nefrostomi i akuttfasen vurderes individuelt i samråd med erfaren urolog og traumekirurg. Rekonstruksjon kan da vurderes/utføres senere.