Høytrykks- og injeksjonsskader i hånden

Høytrykks- og injeksjonsskader er alvorlige og potensielt ekstremitetstruende, og mottas som øyeblikkelig hjelp ved Håndkirurgisk enhet, Ortopedisk avdeling, UNN Tromsø og behandles AKUTT av håndkirurgisk bakvakt. Konferer med håndkirurgisk bakvakt ved antatt lang transport tid og uklare tilfeller.

Skadene oppstår under arbeide med høytrykksverktøy, der luft, maling, løsemidler, dieselolje eller vann under meget høyt trykk presses ut gjennom en dyse og perforerer huden. Oftest involvert er den ikke-dominante hånden hos yngre mannlige arbeidere.

Det injiserte materialet følger minste motstands vei, og kan bre seg over et større område langs potensielle rom (seneskjeder, muskellosjer og særlig nerve- og karskjeder). Det er derfor viktig å få opplyst innskuddsretningen for å forstå muligheten for lesjonens utbredelse. Trykk på kun 7 bar er nok til å trenge gjennom huden. Ved høyere trykk er ikke det nødvendig med direkte kontakt med huden for å trenge gjennom.

I tillegg til at injeksjonen skjer under høyt trykk er det injiserte stoffet er ofte svært vevstoksisk. Graden av vevstoksisitet varierer. F.eks. produserer oljebasert maling og industrielle løsemidlier mer vevstoksisitet enn vannbasert maling og smøreolje. Det er derfor viktig å kartlegge hva som er injisert for å kunne si noe om prognosen samt behandle disse skadene som øyeblikkelig hjelp for å redusere funksjonstapet og/eller riskoen for tap av (deler av) ekstremiteten.

Høytrykksinjeksjonsskadene kan resultere i gangren grunnet toksisk ødem.

Typisk finner man kun en liten inngangsåpning/hudskade, hvilket ofte medfører bagatellisering av skaden initialt. Først etter et par timer tilkommer hevelse, smerter, funksjonsnedsettelse og følesansforstyrrelse. Utskuddsåpning kan også foreligge (sjelden).

Man finner ofte kun en liten punktåpning der høytrykksstrålen har penetrert huden. I dette tilfellet ble skinnhansken penetrert før huden ble rammet. Foto © Anders Hammer.

Ved undersøkelse er det viktig at hele armen palperes for ømhet. Krepitasjoner finnes ved luftinjeksjon. Er sirkulasjonen truet?Røntgen av hånden/armen er indisert for å vurdere utbredelse av lesjonen (kan se luft og eventuelle røntgentette stoffer).

Bildene illustrerer viktigheten av å få opplyst innskuddsretningen. I denne casen var skaden forårsaket av en høytrykkspistol med luft benyttet for rengjøring av verktøy, med retning fra 1. webspace mot skulderen. Det var palpabel krepitasjon fra innskuddsåpningen og opp til den sorte markeringen proksimalt på overarmen. Forskjell i omkretsmål på de to armene var henholdsvis 2 cm i hånden, 2 cm i underarmen og 3 cm i overarmen. Foto © Anders Hammer.

Det injiserte materialet følger minste motstands vei. Røntgenbildet viser utbredelsen av luften fra hånden og helt opp til skulderen. Foto: © Anders Hammer.

Maling injisert i langfingeren, som allerede har blitt infisert og gangrenøs. Foto: © Christine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, USA.

Dette er ø-hjelpskirurgi. Pasienten meldes til operasjon som rød pasient (operasjon innen 6 timer), men prognosen er bedre jo tidligere pasienten blir operert.

I påvente av operasjon: Ta bakterieundersøkelse på eSwab/Stuarts medium. Oppdater tetanusprofylakse jfr. Tetanusimmunisering. Gi et bredspektret antibiotikum som dekker både mot Gram positiv og Gram negativ flora, samt anaerobe mikrober (klindamycin + ciprofloxacin). Ved behov kan giftinformasjonssentralen kontaktes på telefon 22 59 13 00 (døgnkontinuerlig tjeneste).

Operasjonen utføres i blodtomhet, uten bruk av Martins bind for å unngå videre utbredelse av det toksiske materialet. Ledningsanestesi av finger bør unngås da dette vil øke trykket i fingeren ytterligere. Benytt Brunerincisjoner, som samtidig dekomprimerer fingeren (Obs. nerve- og karstreng), evt. også dekompresjon av karpaltunnelen (nødvendig i 50% av tilfellene) og evt. videre proksimalt. Utfør et aggressivt debridement av alt kontaminert- og/eller devitalisert vev.

Usikker på utbredelse langs bøyeseneskjeden? ÅPNE bredt mellom A2 og A4 pulley. Fortsatt synlig injisert materiale må man åpne ytterligere i proksimal retning. Foto: © Christine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, USA.

Huden adapteres. Bandasjer med absorberende fluffy bandasjer og volar skinne med hånd- og håndledd i funksjonell stilling.

Postoperativ plexus anestesi kan være en fordel mtp smertelindring og økt vasodilatasjon for økt sirkulasjon av affisert hånd. Det er også viktig med postoperativ elevasjon av overekstremiteten.

Pasienten holdes fastende til situasjonen er avklart i tilfelle behov for ytterligere revisjon. Daglig sårskift med vurdering av behov for ytterligere revisjon. Konferer gjerne med infeksjonsmedisiner ang. antibiotikaregime.

Start med passive og aktive øvelser av fingre og hånd ved et tidlig stadium, vanligvis etter et par dager. Henvis pasienten til ergoterapiavdelingen. Det kan være behov for hvileskinne og langvarig oppfølging.

De fleste pasienter får sekveler etter disse skadene. Prognosen avhenger av følgende faktorer: Tid fra skade til kirurgisk behandling, type injisert materiale, mengde injisert materiale, injeksjonstrykk, evt. sekundær infeksjon og et distalt injeksjonssted med proksimal spredning.

Pasienter henvist til spesialavdeling på et sent tidspunkt. Begge endte opp med en partiell amputasjon. Foto: © Christine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, USA.

16-55% av pasientene ender opp med amputasjon av den aktuelle fingeren.   Redusert håndfunksjon er et vanlig sekvele. Pasienten bør informeres om langvarig opptrening og prognosen.