Endokarditt, streptokokker
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med endokarditt forårsaket av streptokokker, både ved nativ og kunstig klaff. For detaljer om behandlingsvarighet og gjennomføring av behandling, se «Praktisk».
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp og nativ klaff: 28 døgn
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp og kunstig klaff: 42 døgn
Standardbehandling
- Benzylpenicillin iv 1.2 g x 6
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Kort behandling ved ukomplisert sykdom
- Benzylpenicillin iv 1.2 g x 6
- + Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved påvist viridans-streptokokker med redusert følsomhet for penicillin
- Benzylpenicillin iv 2.4 g x 6
- + Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillinallergi, ikke straksallergi
- Ceftriakson iv 2 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillinallergi, ikke straksallergi og viridans-streptokokker med redusert følsomhet for penicillin
- Ceftriakson iv 2 g x 1
- + Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Penicillin bivirkning
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Vankomycin
Kan brukes.
Gravid
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Endokarditt er en alvorlig sykdom. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiologi bør involveres i behandlingen. Kirurgi kan bli nødvendig.
- Viridans-streptokokker (også kalt orale streptokokker) er vanlige årsaker til endokarditt. Streptococcus pneumonia og betahemolytiske streptokokker forekommer også, men er sjelden.
- Behandlingsvarighet er vanligvis 4 uker ved nativ hjerteklaff og 6 uker ved kunstig hjerteklaff. Hvis indikasjon for gentamicin gis dette kun de første 2 ukene av behandlingen.
- Standardbehandling gjelder for viridans-streptokokker med full følsomhet for penicillin (MIC ≤0,125 mg/L). Slike infeksjoner kan behandles med penicillin i monoterapi.
- Ved ukomplisert endokarditt på nativ klaff kan 2 uker med kombinasjon av betalaktam og gentamicin kan være er alternativ til 4 uker betalaktam. Med ukomplisert infeksjon menes infeksjon uten perifere septiske embolier, vegetasjon < 5 mm, ingen rotabscess og god behandlingsrespons etter 1 uke.
- Viridans-streptokokker med redusert følsomhet for penicillin (MIC 0,250-2 mg/L) krever høyere dosering og kombinasjon med gentamicin som gir synergistisk effekt.
- Ved Streptococcus pneumoniae og betahemolytiske streptokokker gis monoterapi med penicillin.
- Blodkulturkontroll bør tas 2- 3 dager etter behandlingsstart. Behandlingsvarighet regnes fra første negative blodkultur, eventuelt fra behandlingsstart hvis kontrollkulturer ikke er tatt.
- I spesielle tilfeller kan man vurdere oral behandling i siste del av behandlingsperioden. Kontakt spesialist i infeksjonssykdommer.
-
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingene er basert på internasjonale retningslinjer som i hovedtrekk er vurdert som relevante for norske forhold (Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
Viridans-streptokokker forårsaker om lag 20% av alle endokarditter (Murdoch et al., 2009). Brytningspunkter for betalaktamantibiotika hos viridans-streptokokker har vært under diskusjon. Historisk har penicillin MIC ≤0,125 mg/L definert full følsomhet, mens MIC mellom 0,250 og 2 mg/L vært definert som redusert penicillinfølsomhet. Nyere studier tilsier imidlertid at villtype-populasjonen av disse streptokokkene har MIC opptil 0,250 mg/L, og den europeiske komiteen for antimikrobiell resistensbestemmelse (EUCAST) definerer at stammer med penicillin MIC ≤ 0,250 mg/L er fullt følsomme (S-kategori), mens MIC mellom 0,5 og 2 mg/L gir redusert følsomhet (I-kategori) (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2020). EUCAST har imidlertid foreløpig valgt å skrive at man ved endokarditt bør følge internasjonale retningslinjer for endokardittbehandling. Vi har derfor valgt å beholde grensen på ≤0,125 mg/L for å definere full penicillinfølsomhet inntil internasjonale retningslinjer endres på dette punktet.
Behandlingsvalg og dosering:
- Anbefalt penicillindosering varierer noe i ulike retningslinjer. Farmakokinetiske studier har vist at en penicillindosering på 1,2 g x 6 gir tilstrekkelig effekt ved fullt følsomme stammer. Ved redusert følsomhet må man gi høyere penicillindose. (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016).
- Selv om kombinasjon av aminoglykosid og betalaktamantibiotika har synergistisk effekt på alfahemolytiske streptokokker, har monoterapi med betalaktam vist seg effektivt ved streptokokker med full penicillinfølsomhet. Vi anbefaler derfor ikke kombinasjonsbehandling i slike tilfeller. Unntaket er ved ukomplisert nativ endokarditt (uten perifere septiske embolier, vegetasjon < 5 mm, ingen rotabscess) der 2 ukers kombinasjonsbehandling med betalaktam+ aminoglykosid har vært gitt med > 90% suksess og kan anbefales som alternativ til 4 ukers betalaktambehandling. Anbefalingene er i samsvar med internasjonale retningslinjer (Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
- Ved kunstig klaff anbefaler svenske og tidligere norske retningslinjer tillegg av gentamicin også ved full følsomhet for penicillin, noe mens øvrige anbefaler penicillin monoterapi. Kunnskapsgrunnlaget her er sparsomt, men for å unngå unødvendig toksisitet velger vi å anbefale penicillin monoterapi i disse tilfellene.
- Betahemolytiske streptokokker og pneumokokker er mindre vanlige årsaker til endokarditt. Da det foreligger lite data på eventuell fordel av kombinasjonsbehandling med betalaktam og aminoglykosid, anbefaler vi ikke dette, noe som samsvarer med svenske og nederlandske retningslinjer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
- Overgang til oral behandling er studert i en randomisert kontrollert studie (Iversen et al., 2019). Vi har valgt ikke å gi noen spesifikk anbefaling om dette, men at man bør kontakte spesialist i infeksjonsmedisin. Se også den nederlandske retningslinjen og den svenske infeksjonsforeningens vurdering (Svenska infektionsläkarföreningen, 2019; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
Behandlingsvarighet: Anbefaling av behandlingsvarighet støtter seg i hovedsak på observasjonelle prospektive og retrospektive studer. Retningslinjene vi har lagt til grunn anbefaler som hovedregel 4 ukers behandling ved nativ klaff og 6 uker ved kunstig klaff, noe vi har valgt å følge (Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
Referanser
