Strålebehandling og annen lokalbehandling ved lokalisert sykdom
Strålebehandling ved bløtvevssarkom
Strålebehandling ved bløtvevssarkom i ekstremiteter og trunkus
Det anbefales å følge europeiske retningslinjer (Gronchi et al., 2021). Det foreligger god evidens for nytte av adjuvant strålebehandling ved lokalisert bløtvevssarkom i ekstremiteter og trunkus (rygg, buk- og brystvegg) (Al-Absi et al., 2010; Beane et al., 2014; Haas et al., 2012; O'Sullivan et al., 2002; Pisters et al., 2007; Yang et al., 1998) (Evidensgrad A). Nytteverdien av strålebehandling som adjuvans til kirurgi er bekreftet i en metaanalyse (Albertsmeier et al., 2018; Gannon et al., 2019). På generell basis anbefaler ESMOs retningslinjer adjuvant strålebehandling ved høygradige bløtvevssarkom i ekstremiteter eller kroppsvegg, etter vurdering av risikofaktorer som kirurgisk margin, tumorstørrelse og histologisk type. Ved flere av disse faktorene til stede, eller risiko for mutilerende kirurgi dersom lokalt tilbakefall skulle oppstå, kan strålebehandling være indisert også ved lavgradige svulster. Data fra Skandinavisk sarkomgruppe analysert opp mot kvalitet av de kirurgiske marginene har vist nytte av postoperativ strålebehandling både ved marginal og intralesjonell margin, uavhengig av malignitetsgrad, samt ved vid margin ved høygradig maligne dype svulster (Jebsen et al., 2011; Jebsen et al., 2008; Trovik et al., 2001). Lokal kontrollrate etter strålebehandling var 93 % i gruppen subkutane lavgradige bløtvevvsarkom operert med intralesjonell margin, sammenlignet med 82 % i gruppen behandlet med kirurgi alene. For dype lavgradige, intralesjonelt opererte var forskjellen 90 % versus 75 % med og uten strålebehandling. Dataene bekrefter statistisk signifikant nytte av strålebehandling også ved lavgradige bløtvevssarkom. Den kliniske nytteverdien må vurderes individuelt i multidisiplinære team, og baseres blant annet på i hvor stor grad et eventuelt senere lokalt residiv kan fjernes uten mutilerende kirurgi (Jebsen et al., 2011).
Preoperativ strålebehandling anbefales når skjerming av kritiske organer er en viktig målsetning. Ved preoperativ strålebehandling vil målvolumet kunne reduseres, og definisjon av målvolumet forenkles. Stråledose til normalvev begrenses , og risikoen for seneffekter i normalvev - slik som fibrose, leddstivhet og ødem - reduseres. Preoperativ strålebehandling gir imidlertid økt risiko for sårkomplikasjoner og redusert funksjonsnivå i tilhelingsfasen. Relatert til høyere risiko for seneffekter ved større målvolum, er forekomst av seneffekter rapportert å være høyere og funksjonsnivå lavere etter postoperativ strålebehandling sammenlignet med preoperativ tilnærming (Davis et al., 2005).
Lokal kontroll er evidensmessig like god med preoperativ og postoperativ behandling (O'Sullivan et al., 2002) (Evidensgrad A.).
Den skandinaviske adjuvante protokollen SSG XX for voksne pasienter med lokalisert høyrisiko bløtvevssarkom innebærer bruk av akselerert hyperfraksjonert strålebehandling i kombinasjon med kirurgisk behandling og adjuvant kjemoterapi med doksorubicin og ifosfamid. Med oppfølgingstid på median 3,9 år (150 inkluderte pasienter hvorav 131 fikk postoperativ strålebehandling) var lokal kontroll etter 5 år i Arm A 14 % (Hall et al., 2018). SSG XX Arm B inkluderte lokalavanserte, høygradige tumores hvor risiko for intralesjonell kirurgi var vurdert som betydelig. Disse pasientene gjennomgikk akselerert strålebehandling pluss kjemoterapi før kirurgi, med tillegg av kjemoterapi postoperativt (Hall et al., 2020). Få tilfeller av lokalt residiv (3/20) i denne ekstra høyrisikogruppen motiverer for en preoperativ tilnærming ved vanskelig resekterbare tumores. Fraksjoneringsregimet fra SSG XX er etablert som standard ved høyrisiko bløtvevssarkom i ekstremiteter og trunkus ved konkomitant kjemoterapi (Evidensgrad B).
Strålebehandling har også effekt ved ikke-resektable bløtvevssarkomer (Kepka et al., 2005). Strålebehandling kan derfor være indisert som definitiv lokal terapi ved inoperabilitet, eller der pasienten ikke ønsker eller tåler å gjennomgå kirurgisk behandling.
Det er begrenset evidens for hvilket dosenivå som er optimalt ved strålebehandling ved primært bløtvevssarkom. I Skandinavia har anbefalingen vært 50 Gy/25 fraksjoner etter vid margin ved dyptliggende svulster og ved marginal margin. ESMOs retningslinjer legger opp til en totaldose på 50 Gy preoperativt, med høyere dose (opp til 66 Gy) ved postoperativ strålebehandling relatert til reseksjonsmargin. Ved intralesjonell margin er det aktuelt med 50 Gy til hovedmålvolumet og 10–20 Gy som tilleggsdose til et definert høyrisikovolum (Alektiar et al., 2000; Wolfson et al., 1998; Zagars et al., 2003). Ved definitiv strålebehandling kan enda høyere dosenivå være ønskelig dersom det er mulig med høy dose til et begrenset volum, og dersom dosene til kritiske organer ansees forsvarlige. Det er holdepunkter for at 68 Gy eller høyere øker sannsynligheten for lokal kontroll (Fein et al., 1995; Zagars et al., 2003) (Evidensgrad B).
Myxoide liposarkomer er vist å være spesielt strålefølsomme (Engström et al., 2007). Norge har deltatt i en studie med redusert stråledose i neoadjuvant setting (DOREMY) i form av 36 Gy/18 fraksjoner mot standard 50 Gy/25 fraksjoner. Resultatene viste svært god lokal kontroll og lavere forekomst av senskader etter strålebehandling sammenlignet med historiske data (Lansu et al., 2021). Dersom preoperativ strålebehandling er indisert ved myxoid liposarkom er det konsensus i Norge og Skandinavia for å benytte redusert, konvensjonelt fraksjonert stråledose til 36 Gy. For å styrke evidensgrunnlaget for optimalisering av strålebehandling ved denne subtypen, deltar Norge i et nyopprettet internasjonalt, prospektivt register for lokal behandling av myxoid liposarkom.
Strålebehandling ved abdominalt og retroperitonealt sarkom
Det ble i 2008 aktivert et skandinavisk handlingsprogram for intraabdominale, retroperitonale og pelvine sarkom, SSG XVII (www.ssg-org.net). Basert på retrospektive skandinaviske data, samt internasjonale prospektive data, åpnet dette programmet for strålebehandling ved intralesjonell margin etter reseksjon av høygradige svulster der man vurderte lokal tilleggsbehandling som hensiktsmessig (Smith et al., 2014; Trovik et al., 2014). Resultater fra STRASS-studien gir imidlertid ikke støtte for rutinemessig bruke av strålebehandling ved retroperitoneale sarkom (RPS) (Bonvalot et al., 2020). Studien randomiserte mellom preoperativ strålebehandling før en bloc kirurgi eller kirurgi alene. Pasienter med resektabel, unifokal, ikke-metastatisk sykdom beliggende retroperitonealt eller infraperitonealt i bekkenet med histologisk bekreftet RPS ble inkludert. Resultater fra denne studien viste ingen signifikant bedret lokal residivfri overlevelse i gruppen som fikk strålebehandling (van Houdt et al., 2019). Lignende utfall er rapportert i en retroprospektiv studie fra US Sarcoma Collaborative (Chouliaras et al., 2019), og det foreligger således ikke evidens for generell nytte av preoperativ strålebehandling ved retroperitonealt sarkom. Imidlertid indikerte en post hoc subanalyse av pasienter med liposarkom og lavgradige RPS bedre overlevelse i gruppen som fikk strålebehandling før kirurgi sammenlignet med gruppen som gjennomgikk kirurgi alene. I spesielle tilfeller av vanskelig resektable liposarkom eller lavgradige sarkom hvor man forventer ufri margin, kan preoperativ strålebehandling diskuteres. Postoperativ strålebehandling ved RPS har tilsvarende begrenset evidens, og er forbundet med betydelig akutt- og sentoksisitet, men kan i følge ESMO-EURACAN guidelines appliseres i spesielle tilfeller til et veldefinert anatomisk høyrisikoområde (Gronchi et al., 2021).
Strålebehandling kan også være indisert som definitiv behandling ved ikke-resektable svulster, men grunnet dosebegrensning som skyldes omliggende kritiske strukturer må slik behandling ansees som palliativ.
Strålebehandling ved gynekologisk sarkom
Det foreligger ingen studier som har vist gevinst av adjuvant stråleterapi ved gynekologiske sarkomer. Stråleterapi kan overveies ved lokalisert tumor som ikke egner seg for kirurgi og har en lokalisasjon som er egnet for strålebehandling.
Strålebehandling ved sarkom i mamma
Vurdering gjøres i samarbeid med multidisiplinære sarkom- og brystkreft-team. Karsinosarkom eller metaplastiske brystkarsinomer representerer epiteliale svulster og skal som hovedregel behandles som karsinomer. For primære sarkom i bryst (f.eks. angiosarkom, maligne phyllodestumores) behandlet med brystkonserverende kirurgi bør utvidet eksisjon/mastektomi vurderes før adjuvant radioterapi ved R1-reseksjon. Tillegg av strålebehandling vurderes i tilfeller der ytterligere kirurgi ikke er mulig. Ved stråleassosierte sarkomer kan postoperativ strålebehandling vurderes (relatert til kirurgisk margin som ved bløtvevssarkom, og justert mot tidligere strålebehandling).
Sarkomer i hode- og halsområdet
Sarkomer i hode- og halsområdet behandles prinsipielt etter de samme retningslinjer som andre sarkomer avhengig av histologisk subtype. Det er som hovedregel ikke grunnlag for å inkludere lymfeknutestasjoner slik man gjør ved karsinomer i hode- og halsområdet. Fiksering med termoplastisk maske anbefales, og kan tillate strammere set-up marginer enn ved vanskelig fikserbare ekstremitetslokaliserte sarkomer. Preoperativ strålebehandling kan være gunstig med tanke på å spare dose til normalvev, men her gjøres individuelle vurderinger avhengig av risikofaktorer.
Strålebehandling av barn med sarkom
De spesifikke internasjonale protokollene for barn og ungdom med sarkom inneholder egne kapitler om strålebehandling; det gjelder f.eks. EpSSG-protokollene for rhabdomyosarkom (FaR-RMS) og non-rhabdomyosarkom, samt protokoller for osteosarkom (EURAMOS 1) og Ewings sarkom (Euro Ewing 2012). FaR-RMS er åpen for inklusjon og har flere studiespørsmål relatert til strålebehandling, f.eks. pre- vs postoperativ strålebehandling, doseeskalering og bestråling av primærtumor vs alle lesjoner ved metastatisk sykdom. De andre protokollene rekrutterer ikke lenger aktivt, men brukes som retningslinjer for behandling.
