EAU guidelines sier prebiopsi-MR er tilstrekkelig for vurdering av T-stadium.

Man skal være oppmerksom på at MR har en tendens til å overvurdere kapselgjennomvekst. Man bør derfor ikke angi tentativt T3a-stadium før man sikkert ser tumorvev utenfor kapselen. PI-RADS versjon 2.1 angir ikke eksakte kriterier for bedømmelsen. Man kan evt. bruke Mehralivand graderingsskala for ekstraprostatisk ekstensjon (EPE) (Mehralivand et al., 2019), og angi T3a ved EPE grad 3.

Hensikten med supplerende bildediagnostikk er å bestemme sykdommens utbredelse/stadium for å gjøre behandlingsvalg. Nytteverdien avhenger av sannsynligheten for funn med behandlingskonsekvens.

Felles for bildemodalitetene som brukes er at de alle har både falsk positive og falsk negative funn i større eller mindre grad. Tydingen er krevende, da funn kan ha flere differensialdiagnoser.

Bildekvaliteten er avhengig av godt utstyr og velegnete protokoller. Radiologer og nukleærmedisinere som skal tyde disse undersøkelsene må ha nøye kjennskap til metoden som brukes, spesifikke kriterier for tyding av prostatakreft og metastaser, og til differensialdiagnoser.

Tabellen er utarbeidet av handlingsprogramgruppen.

*EAU guidelines 2025 har en anbefaling om metastaseutredning i denne gruppen, men med evidensstyrke “svak”. Hvis man først skal gjøre metastaseutredning kan PSMA-PET anbefales, da det gjerne er små metastaser og lav sannsynlighet for funn på MR/CT/skjelettscintigrafi.

Prostatakreft metastaserer hyppigst til regionale lymfeknuter langs iliaca externa og internakar og i mesorectum (N-stadium).

Fjernmetastaser påvises oftest i lymfeknuter langs iliaca communiskarene og aorta/vena cava inferior (M1a), samt i skjelettet (M1b). De fleste skjelettmetastasene finner man i bekkenet og columna. Langtkommen og/eller aggressiv prostatakreft kan også ha viscerale metastaser (M1c).

PSMA PET

Kan utføres som PET/CT eller PET/MR (her brukes PSMA-PET som en fellesbetegnelse). Dette er den mest sensitive modaliteten for påvisning av metastaser ved prostatakreft. Den kan påvise metastaser i lymfeknuter som er for små til å bli vurdert som patologisk forstørret på MR eller CT, og kan vise både lymfeknute-, skjelett- og viscerale metastaser. Utføres som «helkropps-undersøkelse» fra vertex til lår.

Særlig ved lave PSA-verdier vil PSMA-PET være mer pålitelig enn andre modaliteter.

I tilfelle høyt PSMA opptak i skjelettet uten metastasesuspekte funn på CT bør supplerende MR vurderes for å utelukke/påvise metastaser, i tilfelle av behandlingsmessig konsekvens.

PSMA-PET/CT kan med fordel utføres med intravenøst kontrastmiddel. I så fall kan annen bildediagnostikk unngås.

PSMA-PET anbefales for metastaseutredning før radikal behandling, når tilgjengelig.

MR

MR kan brukes som metastaseutredning fordi man også her kan få utredet både lymfeknuter og skjelett i samme modalitet. Protokollen må minimum fremstille lymfeknuter i bekkenet og abdomen, samt skjelettet i bekkenet og nedre columna. For skjelettmetastaser kan T2-vektet dixon være et godt sekvensvalg. På dixon fett-serien kan man se metastaser fortrenge fettsignalet i benmargen. Alternativt kan man gjøre «helkropps-MR» med diffusjonssekvenser.

Hvis man har tenkt å metastaseutrede med PSMA PET, er det ikke nødvendig å gjøre en supplerende staging MR

CT abdomen kombinert med skjelettscintigrafi

Dette har tidligere vært standard metastaseutredning og dannetgrunnlaget for behandlingsalgoritmer ved metastatisk prostatakreft. Disse modalitetene fungerer best ved svært høye PSA- verdier. PSMA-PET har i stor grad erstattet metodene.

Utredning for arvelig årsak til prostatakreft

Behandlende onkolog eller urolog kan selv rekvirere gentesting av blodprøve fra pasienter med prostatakreft. Blodprøve til gentesting tas på EDTA-rør. Rekvisisjoner som brukes ved de ulike genetiske avdelingene er tilgjengelig på genetikkportalen.no. Det anbefales at behandlende lege har tett dialog med medisinsk genetisk avdeling. Følgende grupper kan tilbys gentesting av urolog eller onkolog:

• Menn med intermediær risiko prostatakreft <=60 år
• Menn med høy-risiko prostatakreft ved diagnose <=70 år
• Menn med metastatisk prostatakreft, uavhengig av alder
• Menn med prostatakreft og annen kreftsykdom

Gentesting kan også tilbys prostatakreftpasienter over 60 år som har flere tilfeller av prostatakreft i familien og/eller nære slektninger med annen kreft før 60 år.

• Ved undersøkelse for arvelig årsak til prostatakreft er det relevant å undersøke følgende gener:
• BRCA2, MSH2, MSH6, HOXB13. Av praktiske grunner inkluderes ofte alle MMR-genene og begge BRCA-genene i genpaneler for arvelig kreft, og pasienter med prostatakreft kan derfor også bli undersøkt for genfeil i BRCA1, MLH1 og PMS2.

Pasienten bør få både skriftlig og muntlig informasjon om gentestingen. Den som rekvirerer analysen er ansvarlig for å gi informasjon om resultatet til pasienten. Dersom det påvises sykdomsgivende genfeil, skal pasienten henvises til genetisk veiledning ved medisinsk genetisk avdeling etter at behandlende lege har informert pasienten om svaret. Den medisinsk genetiske avdelingen vil gi råd om eventuelle kontroller for tidlig diagnose og forebygging av ny kreftsykdom hos pasienten. Bærere av genfeil i et av MMR-genene har økt risiko for tarmkreft, og anbefales coloscopi annet hvert år. Den medisinsk genetiske avdelingen vil også tilby genetisk veiledning og testing av pasientens slektninger.

Dersom pasienten har en eller flere slektninger med prostatakreft, kan han tilbys henvisning til medisinsk genetisk avdeling slik at det kan vurderes om det er grunnlag for å tilby videre genetisk testing, og om slektninger skal anbefales årlig måling av PSA.

Dersom laboratoriet opplyser at det er påvist en genvariant av usikker klinisk betydning («VUS»), anbefales pasienten å bli henvist til medisinsk genetisk avdeling for nærmere informasjon og diskusjon av muligheter for videre utredning. En VUS skal ikke tolkes som en sykdomsgivende genfeil.