Rituximab brukes nå rutinemessig på alle avdelinger som behandler maligne lymfomer. Erfaringsgrunnlaget er derfor stort og litteraturen svært omfattende. Dette avsnittet er derfor ikke uttømmende, men har som mål å rette søkelyset på en del nyere, praktiske aspekter og problemstillinger ved bruk av dette medikamentet.

Det har gjerne utviklet seg litt forskjellige lokale rutiner, men generelt gis profylakse med paracet og antihistamin 30–60 minutter før kur. Det er også vanlig å gi Prednisolon 50–100 mg i alle fall før første kur. Denne gis også saktere enn påfølgende kurer, da det er størst risiko for infusjonsrelaterte bivirkninger initialt. Puls og blodtrykk (BT) monitoreres av sykepleier mens infusjonshastigheten gradvis økes. Risiko for slike bivirkninger er assosiert med tumorbyrde, proliferasjon og først og fremst leukemisering. Tradisjonelt har man krevet lymfocytter < 10 x 10^-9 L, men denne grensen er senere flyttet til < 25. Høyrisikopasienter bør alltid ha Prednisolon samt tumorlyse profylakse. Det anbefales å starte med halv fart. Man kan også vurdere å dele dosen over 2 dager.

Rituximab finnes nå også tilgjengelig for subkutan injeksjon. Det doseres i en fast dose på 1400 mg gitt sammen med hyaluronidase, og dette gir like god biotilgjengelighet og effekt som intravenøst medikament. Det tolereres vanligvis godt og er tidsbesparende, slik at det anbefales å bruke denne administrasjonsformen som standard. Dette gjelder både som monoterapi og i kombinasjon med kjemoterapi både ved lavgradig og høygradig maligne B-cellelymfomer. Alle skal imidlertid ha 1. kur intravenøst og ha gjennomført en full kur i løpet av en dag før man skifter. Subcutant medikament kommer i en oppløsning som rommer 11,7 ml. Dette settes langsomt over ca. 5–6 minutter for å redusere risiko for komplikasjoner og ubehag. Alle pasienter observeres 15 minutter etterpå.

Rituximab er generelt godt tolerert, bortsett fra de infusjonsrelaterte bivirkninger man ofte ser innledningsvis. Dette er i grunnen overraskende, når man vet at ikke bare lymfomceller men også friske B-lymfocytter blir mer eller mindre eradikert så lenge man holder på og i flere måneder etter avsluttet behandling. I praksis har det også vist seg at rituximab kombinert med kjemoterapi gir en mer alvorlig subakutt immunsvikt enn det man ser etter kjemoterapi gitt alene. Det er blant annet påvist høyere risiko for Pneumocystis jiroveccii, og vi bruker derfor PCP profylakse når man gir behandling med høy doseintensitet (R-CHOP-14). Det er også observert økt risiko for reaktivering av latent hepatitt B etter kombinasjon av rituximab og kjemoterapi. I disse tilfeller vil det også være aktuelt med profylakse, for eksempel entekavir (se eget avsnitt).

Med økende bruk av rituximab og ikke minst ved langtidsbruk og vedlikeholdsbehandling, kan det oppstå nye utfordringer. Ikke overraskende vil man hos mange observere en hypogammaglobulinemi pga fravær av normale B-lymfocytter. Dette vil kunne bidra til immunsvikten. I tillegg ser man relativt hyppig utvikling av en såkalt «late onset neutropeni» (LON). Dette er erfaringsmessig en relativt benign og ofte selvbegrensende komplikasjon, men kunnskapen om dette er foreløpig utilstrekkelig.

Følgende tiltak/algoritme foreslås ved start behandling med Rituximab eller R-kjemo og vedlikehold Rituximab

• Første kur (R eller R-kjemo): Lymfocytter < 25 x 10^-9L
• Vedlikehold R mono: Neutrofile ≥ 0,5 x 10^-9L
• Ved IgG < 3 g/L, vurder nytteverdi av R vedlikehold opp mot infeksjonsrisiko
• Neutrofile < 0.5 ved R mono fører til midlertidig stopp av rituximab uten ytterligere tiltak
• Infeksjon/feber behandles på vanlig måte, evt som febril neutropeni ved neutrofile < 0,5
• Ved gjentatt infeksjon og fortsatt neutropeni gis G-CSF i tillegg til antibiotika
• Ved gjentatt infeksjon og IgG < 3 startes substitusjon, f.eks. Kiovig 20–30g q 4. uke (nadir IgG>6)