Strålebehandling kan gi god palliasjon og lokal kontroll av inoperable metastaser, og ved progresjon av metastaser, til tross for systemisk behandling, spesielt hvis metastasene ikke er for store. I flere prospektive kliniske studier er det dokumentert objektiv remisjon av minst 50 % av bestrålte metastaser (Fenig et al., 1999; Peters et al., 1992).

Vanlig fraksjonering er 3 Gy x 10–12, 4 Gy x 5 og 8–10 Gy x 1. Lokalisasjon, feltstørrelse, sykdomsutbredelse, allmenntilstand og andre behandlingsmuligheter er avgjørende for hvilken fraksjonering som velges.

Ved metastaser fra melanom bør stråleterapi vurderes i følgende situasjoner:

Hudmetastaser som er symptomgivende og ikke kan fjernes kirurgisk, ikke har effekt av systemisk behandling eller kan behandles med elektrokjemoterapi (ECT).

Skjelettmetastaser som forårsaker smerter eller frakturfare, eller truer viktige strukturer (som for eksempel medulla spinalis eller nerverøtter). Kirurgisk behandling som laminectomi og stabilisering av columna bør vurderes i tillegg. Stereotaktisk strålebehandling kan gis med godt resultat ved én eller få metastaser i columna dersom disse ikke er lokalisert helt inntil spinal­kanalen. Vanligvis gis da en fraksjon a 16 Gy. Slik behandling øker sannsynligheten for tumor­kontroll og en rask klinisk respons. Rebestråling er mulig på grunn av redusert dosebidrag blant annet til medulla spinalis (Waldeland et al., 2012).

Rundt 50 % av pasientene med metastaserende melanom utvikler hjernemetastaser.

Ved få metastaser der kirurgi ikke er aktuelt, bør stereotaktisk strålebehandling vurderes (Sperduto et al., 2010). Vanligvis gis en fraksjon a 18–25 Gy avhengig av tumors diameter. Ved spesielle lokalisasjoner, eller bestråling av flere metastaser samtidig, gis behandlingen ofte fraksjonert. Det sees respons hos 85–90 % av pasientene (Noël et al., 2002). Postoperativ stereotaktisk strålebehand­ling bør vurderes ved mistanke om resttumor i operasjonskaviteten etter kirurgi. Rebestråling er ofte mulig. Å gi adjuvant strålebehandling mot hele hjernen etter lokal behandling bedrer ikke den intrakranielle kontroll (Hong et al., 2019).

Oftest har pasientene multiple hjernemetastaser. Hos pasienter med asymptomatiske metas­taser og som ikke er avhengige av steroider, bør systemisk behandling vurderes.

Det kan være aktuelt å strålebehandle hele hjernen, men dette gjøres nå i liten grad etter at effektiv systemisk behandling ble tilgjengelig. Det oppnås forbigående symptomatisk bedring hos 60–70 % av pasientene. Hvis pasientens andre metastaser er under kontroll, vil man ofte gi 10 fraksjoner à 3 Gy. Ved utbredt sykdom vil man gi 5 fraksjoner à 4 Gy. Hjerne­metastaser fra melanom er sjelden lokalisert i hippocampusregionen. Det kan derfor i fremtiden bli aktuelt å skjerme hippocampus under strålebehandling mot hele hjernen (Hong et al., 2014).

Ubehandlet er den mediane overlevelsen for pasienter med hjernemetastaser ca. 1–2 måne­der, og 4–6 måneder med strålebehandling alene mot hele hjernen. Prognosen er bedre ved kirurgi og/eller stereotaktisk strålebehandling og med nyere systemisk behandling (Brennum et al., 2002).

Stereotaktisk strålebehandling har vært mest benyttet ved metastaser i hjerne og lunger, men gis også mot metastaser i begrensede områder i andre organer som lever, milt, binyrer og columna, og med meget gode resultat. Ved perifert beliggende lungemetastaser gis ofte 3 fraksjoner á 18 Gy. Ved metastaser nær thoraxveggen gis gjerne 11 Gy x 5. Ved metastaser beliggende nær hilus/mediastinum er vanlig fraksjonering 7.5 Gy x 8. Ved metastaser i for eksempel lever, milt og binyrer er vanlig fraksjonering 10–15 Gy x 3, avhengig av størrelse og beliggenhet.

Det pågår studier for om mulig å kunne avgjøre hvilke pasienter som vil ha effekt av stereotaktisk strålebehandling, og hvordan skille progresjon fra strålenekrose etter slik behandling.

Anbefalinger:

• Strålebehandling bør vurderes ved symptomgivende metastaser i hud der kirurgisk behandling eller elektrokjemoterapi ikke er aktuelt, eller eventuell systemisk behandling ikke har effekt.
• Strålebehandling – eventuelt kombinert med kirurgisk behandling – er aktuelt ved skjelettmetastaser som forårsaker smerter eller frakturfare, og ved metastaser som komprimerer eller truer viktige strukturer som medulla spinalis.
• Ved få hjernemetastaser bør stereotaktisk strålebehandling vurderes dersom kirurgisk behandling ikke er aktuelt. Ved asymptomatiske metastaser som ikke krever steroibehandling, bør systemisk behandling vurderes. Stereotaktisk strålebehandling kan også være aktuelt ved metastaser i begrensede områder i andre organer som lunger, lever, milt, binyrer og columna.