Allo-HCT er den eneste kurative behandlingen ved KMML, men er pga. høy alder ved diagnose og ledsagende comorbiditet (pga. alder), kun aktuelt for en mindre pasientgruppe. Dertil er allo-HCT ved KMML forbundet med høy risiko for transplantasjonsrelaterte komplikasjoner eller recidiv. Det fins ingen prospektive studier. Responsraten i retrospektive studier strekker seg fra 17 til 50% med korresponderende transplantasjonsrelatert mortalitet (12-52%) og residivfrekvens (17-50%) (Patnaik et al., 2022). I en av de største retrospektive studiene med 513 KMML pasienter (median alder 53 år) fra EBMT var 4 års relapse free survival (RFS) 27%, og OS 33%. CR ved transplantasjonstidspunktet var assosiert med bedre RFS og OS. 64 nordiske (inkludert norske) pasienter med KMML er nylig samlet. Estimert overlevelse etter 5 år var 46.5% (35-61%), kumulativ transplantasjons-relatert mortalitet var 30% (19-42%) og kumulativt recidivfrekvens 25% (15-36%) etter 5 år (Wedge et al., 2021).

Vedrørende pasientenes komorbiditet og egnethet for allo-HCT, henvises til allo-HCT ved MDS. Siden resultatene etter allo-HCT ved KMML er dårligere enn ved MDS, må det vurderes nøye om pasienten totalt sett vil være tjent med allo-HCT. Transplantasjon i tidlig sykdomsfase kan ikke anbefales. I en retrospektiv studie kom pasienter med lav- og intermediær risk-1 (CPSS) dårligere ut enn ikke-transplanterte pasienter (Robin et al., 2022).

• Ta tidlig stilling til om det er indikasjon for all-HCT
• Vurder sykdommens prognose opp mot morbiditet
• Hvis pasienten er aktuell for allo-HCT: HLA-typ pasienten og start søk etter stamcellegiver.

Indikasjon for allo-HCT:

• KMML-2

• CPSS-mol høy og intermediær-2 risiko
• CPSS-mol intermediær-1 kan i enkelte tilfeller vurderes hos yngre pasienter.

Cytoreduksjon før allo-HCT:

Det fins ingen prospektive studier som kan bekrefte betydningen av å redusere blastandelen før allo-HCT. Bridging er fortsatt kontroversielt og anbefalinger er stort sett ektrapolert fra MDS der debulking til <10% blastandel før transplantasjon anvendes (omtales under MDS). KMML data fra EBMT registeret støtter indirekte betydningen av pretransplantasjons debulking siden eneste risikofaktor assosiert med overlevelse i denne serien var oppnådd CR før transplantasjon (Symeonidis et al., 2015). Det er ikke vist forskjell mellom hypomethylerende midler og intensiv kjemoterapi. Behandlingsvalg er avhengig av pasientens alder, comobiditet og cytogenetiske/molekylærgenetiske karakteristika. Dynamikken i sykdommen er viktig for behandlingsvalget. Det bør tilstrebes å gi så få behandlinger med kjemoterapi som mulig innen allo-HCT (Damaj et al., 2012; Gerds et al., 2012; Vittayawacharin et al., 2023).

Det må sendes søknad til Nasjonal gruppe for allo-HCT (OUS) for pasienter aktuelle for allo-HCT.

Ikke-proliferativ KMML (MD-KMML) er inkludert i mange MDS studier med HMA og har lignende respons som MDS. Det er nylig publisert en stor retrospektiv studie med KMML pasienter som viser overlevelsesgevinst for KMML med høyt blasttall (Pleyer et al., 2021). Azacitidin er kun godkjent for MDS-KMML, men denne studien inkluderte også MP-KMML med blastøkning. Således er AZA også er alternativ for pasienter med MP-KMML med høyt blasttall. AZA bør da ev. kombineres ved hydroxyurea.

Hydroxurea (HU)

En randomisert studie med HU vs. Etoposide viste overlegen respons ved HU (60 % vs. 36 %). Overlevelse i HU armen var 20 måneder sammenlignet med 9 måneder i etoposid armen. Responsene var imidlertid kortvarige.

HU anbefales som førstelinjebehandling for eldre pasienter med KMML-1 der hovedmålet er å redusere symptomene. Forlenget overlevelse kan ikke forventes. Det finnes ikke noe fastsatt nivå for leukocytt-tall eller miltstørrelse som kan anbefales som det optimale nivået for å introdusere behandling. Beslutningen bør baseres på pasientens symptomer og komorbiditet ADDIN EN.CITE.DATA ADDIN EN.CITE.DATA (Itzykson et al., 2018).

Bivirkninger ved HU er mildere enn med AZA. Hvis pasienten ikke responderer på HU eller utvikler sykdomsprogresjon, kan AZA vurderes.

Indikasjon anemi. Gis som ved MDS.