Nevroborreliose
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med sikker eller sannsynlig nevroborreliose.
Spinalpunksjon bør alltid utføres ved mistanke om nevroborreliose. Oral behandling er førstevalg. Ved CNS-affeksjon (som encefalitt eller myelitt), vurder intravenøs behandling, med overgang til oral behandling ved klinisk bedring.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 14 døgn
Standardbehandling
- Doksysyklin oral 100 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Gravid
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Nedsatt nyrefunksjon
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Behandlingsalternativer
Intravenøs behandling ved CNS affeksjon og til gravide eller ammende, alternativ med benzylpenicillin
- Benzylpenicillin iv 3 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Intravenøs behandling ved CNS affeksjon og til gravide eller ammende, alternativ med ceftriakson
- Ceftriakson iv 2 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Overgang til oral behandling ved CNS affeksjon
- Doksysyklin oral 200 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Gravid
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Nedsatt nyrefunksjon
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Klinikk: Det skilles ofte mellom perifer og sentral nevroborreliose, samt mellom tidlig (symptomer < 6 måneder) og sen (symptomer> 6 måneder) sykdom. Perifer nerveaffeksjon med smertefull meningoradikulitt og/eller hjernenerveaffeksjon er den vanligste manifestasjonen av tidlig nevroborreliose. CNS-affeksjon med encefalitt, myelitt, encefalomyelitt eller cerebral vaskulitt forekommer sjelden (<4%). Perifer nevropati som sen manifestasjon sees vanligvis i sammenheng med Acrodermatitis chronica atroficans, se egen anbefaling.
Diagnostikk: Diagnosen nevroborreliose stilles ved en kombinasjon av kriteriene 1) typiske nevrologiske symptomer 2) lymfocytose (> 5 x 106
/L) i spinalvæske og 3) påviste spesifikke Borreliaantistoffer i spinalvæsken forenelig med intratekal produksjon. NB: Serumprøve til borreliaantistoffer tas samme dag. Ved alle 3 kriterier oppfylt har man sikker nevroborreliose, mens 2 kriterier tilsier sannsynlig nevroborreliose.
For detaljer om diagnostikk, se:
- Lokale mikrobiologiske håndbøker
- Flåttsenteret.no
- Håndbok Infeksjonsmedisin OUS
Behandlingsvarighet: Vurder inntil 21 dager ved alvorlig CNS- affeksjon
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Kunnskapsgrunnlag: Vi har lagt til grunn retningslinjer og anbefalinger fra henholdsvis den europeiske nevrologiske foreningen (EFNS) (Mygland et al., 2010), Sverige (Behandlingstid vid borreliainfektion, 2013; Svenska infektionsläkarföreningen, 2020), Danmark (Knudsen et al., 2018), Tyskland (Rauer et al., 2020), NICE (National Institute for Health and Care Excellence, 2018) og USA (Lantos et al., 2021).
Behandlingsvalg:
Tidlig perifer nevroborreliose: Intravenøs benzylpenicillin, ceftriakson og oral doksysyklin har alle vist seg effektiv, og randomiserte studier har ikke vist forskjeller mellom de intravenøse og orale regimene. Oral behandling foretrekkes da det er billigere og mer hensiktsmessig for pasienten, og anbefales i de retningslinjene som legges til grunn her. Gravide, ammende og pasienter som ikke kan innta tabletter bør få intravenøs behandling.
Nevroborreliose med CNS
manifestasjoner som encefalitt, myelitt eller encefalomyelitt er sjelden og forekommer oftest som sen sykdom. Ingen kontrollerte studier har sammenliknet effekt av intravenøs ceftriakson/cefotaksim/benzylpenicillin mot oral doksysyklin, men alle regimer antas å ha effekt. De fleste retningslinjene anbefaler intravenøs behandling med ceftriakson/cefotaksim eller benzylpenicillin, med overgang til oral behandling ved klinisk bedring. Vi har valgt å anbefale at intravenøs behandling kan vurderes ved CNS affeksjon, med overgang til oral behandling ved klinisk bedring. Høyere doser doksysyklin (400 mg/døgn) er anbefalt ved CNS affeksjon av både NICE og det svenske Vårdprogrammet. Vi har valgt å følge dette, til tross for svakt kunnskapsgrunnlag.
Behandlingsvarighet: 2-3 ukers behandling har vært vanlig i behandlingsstudier; ingen studier sammenlikner behandlingsvarighet. Anbefalingene varierer i de ulike retningslinjene og synes å være skjønnsmessig vurdert. Vi har valgt å anbefale 2 ukers behandling som standard , men at behandling opp mot 3 uker kan vurderes ved mer alvorlig CNS sykdom. Langtidsbehandling utover 3 uker har ikke vist noen tilleggseffekt og anbefales ikke.
Referanser
