Fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner, gramnegative
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder ved fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner med gramnegative bakterier.
Valg av antibiotika og behandlingsvarighet avhenger av klinisk situasjon og valg av kirurgisk strategi. Grundig kirurgisk revisjon er nødvendig for vellykket resultat og antibiotikabehandling alene vil ikke være tilstrekkelig.
Behandlingsvarighet: 6 – 12 uker avhengig av kirurgi, se "Praktisk".
Standardbehandling
- Cefotaksim iv 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved påvist Pseudomonas
- Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
- Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Spesielle hensyn
Amming
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Piperacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Piperacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Piperacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Overgang til oral behandling
Standard
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 1200/240 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Oral behandling ved implantatbevarende strategi
- Ciprofloksacin oral 750 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- Vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- De vanligste strategier er grovt skissert nedenfor. Den endelige behandlingen vil ofte avgjøres i samarbeid med ortoped og spesialist i infeksjonsmedisin.
- Ved tilhelet fraktur behandles infeksjonen som osteomyelitt i 6 uker etter fjerning av implantat med debridement av nekrotisk vev.
- Ved ikke tilhelet fraktur vil følgende strategier være aktuelle:
- Suppresjonsbehandling inntil implantatet kan fjernes. Valg av antibiotika er som ved osteomyelitt. Antibiotika seponeres når frakturen er tilhelet, implantatet fjernes etter antibiotikafritt intervall på 14 dager og det tas nye dyrkningsprøver peroperativt.
- Implantatbevarende strategi. Forutsetninger er tidlig postoperativ infeksjon, stabilt implantat, mulighet for god bløtvevsdekning og ikke mulig å fjerne implantatet senere (innenfor 1 år). Det forutsettes også at påviste mikrober kan behandles med biofilmaktivt regime som angitt ved «implantatbevarende strategi» ovenfor i samlet minimum 8-12 uker tilsvarende proteseinfeksjon med protese til stede.
- Refiksering av fraktur med helt eller delvis skifte av implantat. Dersom nytt implantat må settes inn i infisert område velges antibiotikabehandling etter samme prinsipper som ved implantatbevarende kirurgi.
- Behandlingsvarighet gjelder ved ukomplisert forløp og forutsetter grundig kirurgisk revisjon.
- Sulfametaksozol og trimetoprim er oppgitt i høy dose. Ved vekt <60 kg eller betydelige bivirkninger reduseres dose.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; D. R. T. Osmon, A., 2019; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En internasjonal ekspertgruppe har foreslått ny terminologi, definisjoner og terapianbefalinger som også er lagt til grunn for denne anbefalingen (Depypere et al., 2020; McNally, Govaert, Dudareva, Morgenstern, & Metsemakers, 2020; Metsemakers et al., 2018; Metsemakers et al., 2020)
Til forskjell fra proteseinfeksjoner kan frakturimplantater ofte fjernes permanent når frakturen er tilhelet. Målet med antibiotikabehandlingen er derfor ikke nødvendigvis sanering av infeksjonen, men suppresjon inntil implantatet kan fjernes. En gjennomgang av de ulike kirurgiske behandlingsalternativer faller utenfor siktemålet til denne retningslinjen og er derfor kun skissert ovenfor.
Begrepet «tidlig postoperativ infeksjon» er ikke entydig definert i retningslinjer vedrørende fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner og varierer fra 2-6 uker (Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Suksessraten ved implantatbevarende kirurgi vil være gradvis avtagende, men en nylig publisert review fant tilfredsstillende resultater ved implantatbevarende kirurgi i opptil 10 uker etter primærinngrepet (Morgenstern et al., 2021).
Antibiotikavalg
- Valg av antibiotika når implantatet er fjernet eller kan fjernes senere blir som ved osteomyelitt. Om det er et implantat til stede i infisert område som det ikke er mulig/ønskelig å fjerne vil det ved gramnegative være ønskelig å behandle med et biofilmaktivt regime som ved protesebevarende kirurgi.
- Kinoloner er eneste etablerte biofilmaktive behandling ved gramnegativ implantatinfeksjon og behandling med kinoloner er angitt som selvstendig prediktor for behandlingssuksess ved gramnegativ proteseinfeksjon (Hip and knee, 2018).
- Ved suppresjonsbehandling eller osteomyelittbehandling etter fjerning av implantat ansees trimetoprim/sulfametaksosol som likeverdig til ciprofloksacin og er et økologisk gunstigere valg (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Overgang til oral behandling
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner inkludert fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner (Li et al., 2019).
- Oral behandling med kinoloner er i flere av retningslinjene sidestilt med den initiale intravenøse behandlingen (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; D. R. Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017).
- Begge anbefalte orale behandlingsalternativer har god biotilgjengelighet og benpenetrasjon og overgang til oral behandling kan derfor skje tidlig.
Behandlingsvarighet
- Det er noe sprikende anbefalinger for varighet av behandling etter fjerning av implantater. Det er i prinsippet ingen forskjell mellom dette og osteomyelittbehandling. Vår anbefaling av varighet av antibiotikabehandlingen er derfor i samsvar med de anbefalinger vi har gitt for osteomyelitt. Dette er også i tråd med de seneste anbefalinger fra en internasjonal konsensusgruppe (Depypere et al., 2020).
- Ved suppresjonsbehandling vil behandlingsvarighet avhenge av tilhelingen av frakturen. I noen tilfeller vil man fjerne implantat under pågående antibiotikabehandling som deretter videreføres i 1-2 uker (Depypere et al., 2020). I andre tilfeller vil man velge antibiotikafritt intervall på ca. 14 dager før implantatfjerning for å kunne ta nye peroperative prøver som vil avgjøre videre behandling. Et tredje alternativ er å stoppe suppresjonsbehandling etter 6 uker uten å fjerne implantatet for deretter å rebehandle ved evt. oppbluss av infeksjonen. Det er derfor ikke mulig å gi noen entydig anbefaling for behandlingsvarighet i denne situasjonen.
- Ved implantatbevarende strategi med biofilmaktiv behandling er det i sentrale faglige retningslinjer svært ulike angivelser av behandlingslengde. Analogt til behandling ved proteseinfeksjoner ved protesebevarende kirurgi anbefales 8 – 12 ukers behandling.
Referanser
