metodebok.no  Allmennmedisin
/
 

Proteseinfeksjon, to-seanse proteseutskifting, empirisk

Sist oppdatert: 27.05.2021
Mer informasjon
Utgiver: Helsedirektoratet
Versjon: 1.0
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Anbefaling 

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Behandling 

Anbefalingen gjelder empirisk behandling av proteseinfeksjoner i påvente av mikrobiologiske prøvesvar.

Gode vevsprøver til dyrkning tatt peroperativt er avgjørende for å stille endelig diagnose og styre antibiotikabehandlingen videre. Antibiotikabehandling kan i de aller fleste tilfelle vente til etter at peroperative prøver er tatt.

  • Dersom agens er kjent før operasjon enten ved positive blodkulturer eller preoperativ leddaspirat med positive dyrkningsprøver kan antibiotika rettes mot dette.
  • Vanlig antibiotikaprofylakse gis som normalt.

Hos systemisk påvirket pasient, der antibiotika ikke kan vente til peroperative dyrkningsprøver er sikret, tas blodkulturer og leddaspirat før oppstart. Så snart peroperative prøver er sikret, skiftes til regime som «ved risiko for gramnegativ etiologi».

Empirisk antibiotikabehandling justeres i henhold til dyrkningssvar så snart dette foreligger, se aktuelle anbefalinger.

Kombinasjonsbehandling med vancomycin og dikloksacillin kan gi økt risiko for nyresvikt, se «Begrunnelse»

Behandlingsvarighet: se "Praktisk"

Standardbehandling

  • Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Vankomycin

Kan brukes.

Gravid

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Nedsatt nyrefunksjon

Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Behandlingsalternativer

Ved klinisk mistanke om gule stafylokokker

  • Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
  • + Kloksacillin iv 2 g x 4
Spesielle hensyn
Amming

Vankomycin

Kan brukes.

Kloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Kloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Kloksacillin, Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Kloksacillin, Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Kloksacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Kloksacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved risiko for gramnegative etiologi

  • Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
  • + Cefotaksim iv 2 g x 3
Spesielle hensyn
Amming

Vankomycin

Kan brukes.

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim, Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Cefotaksim, Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Cefotaksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Cefotaksim

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved systemisk påvirket pasient, oppstart før kirurgi

  • Kloksacillin iv 2 g x 4
  • + Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Kloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Kloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Kloksacillin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Penicillin bivirkning

Kloksacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Kloksacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved systemisk påvirket pasient og straksallergi mot penicillin

  • Klindamycin iv 600 mg x 3
  • + Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Ved systemisk påvirket pasient og kontraindikasjon mot aminoglykosider eller penicillinallergi, ikke straksallergi

  • Cefotaksim iv 2 g x 3
Spesielle hensyn
Amming

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Cefotaksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Cefotaksim

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

  • Valg av kirurgisk strategi og antibiotikavalg avhenger av når infeksjonen oppstår i relasjon til primærinngrepet. En vanlig inndeling er:
    • Tidlig postoperativ: < 4 uker etter innsetting av protese
    • Kronisk: > 4 uker etter innsetting av protese
    • Akutt hematogen: infeksjon med symptomvarighet <= 3 uker
  • Tidlige postoperative infeksjoner og akutte hematogene infeksjoner kan behandles med protesebevarende kirurgi (DAIR). Grensene er imidlertid ikke absolutte, og i studier har DAIR helt inntil 12 uker etter primærinngrepet vist gode resultater.
  • Kroniske infeksjoner behandles med proteseutskifting i en eller to/fler seanser.
  • Risiko for gramnegativ etiologi: immunsupprimerte, eldre multimorbide (særlig sengeliggende), injiserende rusbrukere, påvist eller mistenkt primærfokus i buk eller urinveier. Proteseinfeksjoner i hofte har større risiko enn øvrige leddproteser.
  • Gode vevsprøver til dyrkning er avgjørende for å stille endelig diagnose og styre antibiotikabehandlingen videre. Det bør tas minimum 5 vevsprøver av periprostetisk vev pluss evt. leddvæske til dyrkning. Prøvetakingen skal skje med nye, rene instrument for hver prøve.
  • Om mulig bør antibiotika seponeres >14 dager forut for operasjon med prøvetaking.
  • Vekst av fenotypisk samme mikrobe i 2 eller flere dyrkningsprøver ansees som sikker infeksjon. Vekst av særlig virulent mikrobe (f.eks. S.aureus, E.coli) i en enkelt dyrkning bør også oppfattes som infeksjon.
  • Valg av antibiotika ved polymikrobielle infeksjoner må konfereres med spesialist i infeksjonsmedisin.
  • Ved negativ dyrkning kan sekvensering (16S/18S) gi etiologi, men ikke resistensprofil og vil dessuten kunne gi falskt positive svar. Den videre utredningen ved negativ dyrkning og klinisk holdepunkt for proteseinfeksjon bør konfereres med spesialist i infeksjonsmedisin.
  • Der det finnes lokale epidemiologiske data bør empirisk antibiotikaregimet justeres i henhold til disse.

  • For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

  • Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.

  • Empirisk antibiotikabehandling justeres i henhold til endelig dyrkningssvar når dette foreligger.
  • Total behandlingsvarighet avhenger av valgt kirurgisk strategi:
    • 8 - 12 uker for protesebevarende eller en-seanse kirurgi.
    • 6 uker for to-seanse kirurgi.
    • For mer informasjon og begrunnelse se de mikrobespesifikke anbefalingene.

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag
  • Stafylokokker (S.aureus og koagulasenegative stafylokker (hvite stafylokokker)) er vanligste dyrkningsfunn (Langvatn et al., 2015; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Meticillinresistens er uvanlig hos gule stafylokokker, men er økende og vanlig hos koagulasenegative stafylokokker (Lutro et al., 2014; Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020; Stefánsdóttir, Johansson, Knutson, Lidgren, & Robertsson, 2009). Et empirisk regime med vancomycin vil dekke disse. Vancomycin dekker også streptokokker, enterokokker og de vanligste anaerobe infeksjoner. Gramnegative mikrober opptrer i 6% av infeksjoner i hofte (Langvatn et al., 2015), mer er sjeldnere i øvrige proteser.
  • Ved empirisk behandling hos systemisk påvirket pasient før kirurgisk revisjon rettes antibiotikabehandlingen mot de mest virulente mikrober som gule stafylokokker, streptokokker og gramnegative.
  • Etter kirurgisk revisjon med evt. skifte av komponenter er det ønskelig å unngå reetablering av infeksøse agens i biofilm på protesen og antibiotikabehandlingen bør da også dekke mindre virulente, men vanlige mikrober ved proteseinfeksjoner som koagulasenegative stafylokokker, grampositive anaerobe og enterokokker.
  • Vi anbefaler at vancomycin kombineres med betalaktamantibiotika hos systemisk påvirkede pasienter. En slik kombinasjon har vist raskere bakteriedrap ved bakteriemier (Wong, Wong, Romney, & Leung, 2016), men også økt risiko for nyresvikt (Liu, Tong, Davis, Rhodes, & Scheetz, 2020), hvorfor kombinasjonsregime ikke lenger anbefales som standard.
  • Grensen for hvor lenge etter primærinngrep protesebevarende kirurgi kan utføres med akseptable resultat er i tråd med de fleste guidelines (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Osmon et al., 2012; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018), men kan muligens oppfattes som relativ og utfordres av nyere studier hvor gode resultater er funnet også inntil 3 måneder etter primærinngrep (Ottesen et al., 2019)

Referanser 

Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Langvatn, H., Lutro, O., Dale, H., Schrama, J. C., Hallan, G., Espehaug, B., ... Engesæter, L. B. (2015). Bacterial and Hematological Findings in Infected Total Hip Arthroplasties in Norway Assessment of 278 Revisions Due to Infection in the Norwegian Arthroplasty Register. Open Orthopaedics Journal, 9, 445-9.
Liu, J., Tong, S. Y. C., Davis, J. S., Rhodes, N. J., & Scheetz, M. H. (2020). Vancomycin Exposure and Acute Kidney Injury Outcome: A Snapshot From the CAMERA2 Study. Open Forum Infect Dis, 7(12), ofaa538.
Lutro, O., Langvatn, H., Dale, H., Schrama, J. C., Hallan, G., Espehaug, B., ... Engesæter, L. B. (2014). Increasing Resistance of Coagulase-Negative Staphylococci in Total Hip Arthroplasty Infections: 278 THA-Revisions due to Infection Reported to the Norwegian Arthroplasty Register from 1993 to 2007. Advances in Orthopedics, 2014, 580359.
Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.
Ottesen, C. S., Troelsen, A., Sandholdt, H., Jacobsen, S., Husted, H., & Gromov, K. (2019). Acceptable Success Rate in Patients With Periprosthetic Knee Joint Infection Treated With Debridement, Antibiotics, and Implant Retention. Journal of Arthroplasty, 34(2), 365-368.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019. Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Stefánsdóttir, A., Johansson, D., Knutson, K., Lidgren, L., & Robertsson, O. (2009). Microbiology of the infected knee arthroplasty: Report from the Swedish Knee Arthroplasty Register on 426 surgically revised cases. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 41(11-12), 831-840.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner. Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Wong, D., Wong, T., Romney, M., & Leung, V. (2016). Comparative effectiveness of β-lactam versus vancomycin empiric therapy in patients with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) bacteremia. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, 15, 27.

Personvernerklæring Ansvarsfordeling Redaktører og forfattere Om metodebok.no
App Store
Google Play