Erysipelas
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter innlagt i sykehus med erysipelas.
Ved mistanke om
nekrotiserende bløtdelsinfeksjon
eller
septisk sjokk, sepsis eller toksisk sjokksyndrom
se egne anbefalinger.
Pasienter uten allmenpåvirkning eller risikofaktorer (se "Praktisk") kan behandles utenfor sykehus med oral behandling. Se anbefaling i nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
- Benzylpenicillin iv 1.2 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Høy dosering
- Benzylpenicillin iv 3 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillinallergi
- Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Overgang til oral behandling
Standard
- Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Alternativ ved penicillinallergi
- Klindamycin oral 300 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Erysipelas forårsakes nesten utelukkende av beta-hemolytiske streptokokker, men kan noen ganger være vanskelig å skille fra cellulitt.
- Erysipelas er rødere og mer overfladisk enn cellulitt. Det kjennetegnes av et skarpt avgrenset erytem med hevet kant, involverer lymfesystemet i større grad og kan gi lymfangitt og satelittlesjoner over lymfestasjoner.
- Cellulitt sitter dypere og gir mer diffus avgrensning. Det har oftere et sår eller en purulent lesjon som utgangspunkt. Forårsakes av streptokokker, men også S.aureus og i noen tilfeller andre mikrober.
- Ved tvil følg anbefaling for cellulitt. Stafylokokkpencillliner er virksomt også overfor streptokokker, spesielt ved høye doser (intravenøst).
- Abscesser med omkringliggende rubor defineres og behandles som abscess.
- Risikofaktorer som indiserer intravenøs behandling:
- Systemisk påvirkning (feber > 38°C, hypotensjon, takykardi)
- Rask progresjon av erytem
- Manglende klinisk bedring 2 døgn etter eller progresjon av erythem 3 døgn etter oppstart oral antibiotikabehandling
- Infeksjon over eller nært fremmedlegeme (proteseledd, vaskulært graft)
- Infeksjon hos immunsupprimerte pasienter eller pasienter med betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsfortyrrelser
- For immunsupprimerte pasienter eller pasienter med diabetes mellitus, betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsfortyrrelser:
- Høy dosering kan være nødvendig for å oppnå tilstrekkelige vevskonsentrasjon av penicillin.
- Forlenget behandling i inntil 10-14 dager kan være aktuelt
-
-
- En viss utbredelse av erytem i de første dagene etter oppstart av antibiotika er vanlig og skyldes frisetting av toksiner. Hos pasienter hvor den kliniske tilstanden ellers er i bedring er skifte av antibiotika unødvendig.
- Full tilbakegang av hudforandringer er ikke forventet ved avslutning av antibiotikakur. Vedvarende hudforandringer er ikke i seg selv grunn til forlenget antibiotikabehandling.
- Det er viktig å behandle underliggende årsak som fot/neglesopp, fot-/leggsår, lymfødem, venøs insuffisiens for å redusere risiko for residiv.
- Pasienter med hyppige residiv (> 3 episoder/år) vurderes for forebyggende behandling og henvises eventuelt til infeksjonsmedisiner.
- Tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin ved infeksjoner sentralt i ansiktet anbefales i noen metodebøker og kan være aktuelt, selv om det er lite evidens for en anbefaling.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevante for norske forhold (Cellulitis and erysipelas; Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Spelman & Baddour, 2022; Stevens et al., 2014).
Antibiotikavalg
- Ulike antibiotika er undersøkt i flere sammenliknende studier uten at det er påvist vesentlige forskjeller i effekt (Brindle, Williams, Barton, & Featherstone, 2019; National Institute for Health and Care Excellence, 2019). Kunnskapsgrunnlaget for å angi et spesielt antibiotikaregime er derfor lavt.
- Empirisk antibiotika rettes mot beta-hemolytiske streptokokker som er vanligste agens ved erysipelas (Spelman & Baddour, 2022; Stevens et al., 2014).
- I enkelte retningslinjer skilles ikke mellom erysipelas og cellulitt eller det angis at denne distinksjonen kan være vanskelig å skille klinisk og anbefaler derfor pencillinasestabilt penicillin eller andre alternativer som også dekker stafylokokker (Cellulitis and erysipelas; National Institute for Health and Care Excellence, 2019).
Behandlingsvarighet
- Kort behandlingsvarighet (5-7) dager med angivelse av risikogrupper som trenger forlenget behandling i inntil 14 dager anbefales nå i de fleste internasjonale retningslinjer (Cellulitis and erysipelas; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Peri-orbital and orbital cellulitis; Sartelli et al., 2022; Stevens et al., 2014).
- Vår anbefaling gjelder for pasienter innlagt i sykehus med mer alvorlig eller omfattende infeksjon hvor intravenøs behandling er indisert. Vi har derfor valgt øvre del av intervallet (7 dager) som anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp.
Referanser
