Subjektiv opplevelse av pustebesvær hos pasienter med sykdom i lunger og/eller andre organer som påvirker respirasjonssystemet.

• Dyspné har ofte et kronisk forløp. Plagene utløses spesielt ved anstrengelser, og forsterkes av angst.
• Det er ofte lite samsvar mellom pasientens opplevelse og de objektive funn
• Dyspné er vanskeligere å behandle enn smerter, og medfører dårlig livskvalitet og reduserte leveutsikter
• Dyspné i hvile, eller utløst av minimale anstrengelser, er et dårlig prognostisk tegn
• Akutt oppstått dyspné kan være forårsaket av akutt respirasjonssvikt, en potensielt livstruende tilstand som krever umiddelbart tilsyn og vurdering av lege.

Ved siden av smerter, er dyspné én av de hyppigst forekommende plager ved langtkommen kreftsykdom. Dyspné er sammen med hoste hovedsymptomet hos pasienter med langtkommen lungekreft eller lungemetastaser (Kvale, Simoff, & Prakash, 2003).

Hos pasienter som trenger lindrende behandling for ikke-malign sykdom, slik som langtkommet hjerte- og lungesykdom, er dyspné ofte det dominerende symptomet.

Årsaksmekanismer for dyspné

Dyspné kan være (Ripamonti, 1999):

• direkte tumorrelatert pga. tumorinnvekst i alveoler, bronkier og pleura, som gir redusert ventilatorisk reserve (både restriktiv og obstruktiv ventilasjonspåvirkning)
• indirekte relatert til grunnsykdommen gjennom komplikasjoner (pneumoni, lungeemboli, anemi, kakeksi, pleuravæske, ascites)
• behandlingsrelatert (lungetoksisitet/pneumonitt, lungefibrose)
• relatert til andre, tilstøtende sykdommer (KOLS, hjertesvikt)
• relatert til angst (panikkanfall)

Anamnese

Følgende forhold må vektlegges:

• Tidsforløp
• Døgnvariasjon
• Tidligere hjerte-/lungesykdom
• Utløsende faktorer
• Innvirkning på søvn

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen må være målrettet, og spesielt kartlegge respirasjonsmønster og respirasjonsfrekvens.

Supplerende undersøkelser

• Blodprøver med hemoglobin og infeksjonsstatus
• Pulsoksimeter-saturasjonsmåling i hvile og ved anstrengelse, med og uten oksygentilførsel
• Radiologisk undersøkelse (rtg thorax, CT-thorax)

Andre aktuelle undersøkelser brukes årsaksrettet, og må styres av anamnese og kliniske funn:

• Spirometri
• Full lungemedisinsk utredning med bronkoskopi
• Arteriell blodgassanalyse ved mistanke om respirasjonssvikt

Akutt oppstått dyspné krever rask og aktiv diagnostikk for å finne årsaken og sette inn adekvat behandling.

God ivaretakelse i et trygt medisinsk miljø er avgjørende for at pasienten klarer å mestre sine plager. Dette har også stor betydning for de pårørende.

Frisk luft er effektivt. Åpent vindu eller bruk av vifte og en kald klut på pannen kan redusere opplevelsen av å få for lite luft. Håndholdt vifte foretrekkes fremfor bordvifte. Det er også viktig å hjelpe pasienten til godt leie i sengen og gode hvilestillinger.

Kausal behandling

Kausal behandling bør tilstrebes der det er mulig. Følgende tilnærminger må vurderes:

• Tumorrettet behandling (kjemoterapi, strålebehandling)
• Stent ved trakeal/bronkial obstruksjon
• Laserbehandling ved endobronkial tumor
• Pleuradrenasje ev. pleurodese ved pleuravæske
• Ascitestapping
• Blodtransfusjon
• Antibiotika
• Effektiv syreblokade ved refluksproblematikk
• Analgetika ved pleurale smerter

Symptomatisk behandling

Opioider:

• Det er god dokumentasjon for effekt av systemisk opioidbehandling (evidensnivå B) (Allard, Lamontagne, Bernard, & Tremblay, 1999; Jennings, Davies, Higgins, & Broadley, 2001; Ripamonti, 1999)
• Opioider demper subjektivt besvær og senker oksygenbehovet. Kroppens toleranse for hypoksi og hyperkapni øker, og respirasjonsmønsteret bedres.
• Opioider administreres først og fremst systemisk, men kan også gis som inhalasjon. Det foreligger flere rapporter om subjektiv nytte av opioidinhalasjoner med mindre bivirkninger enn systemisk behandling. Det bemerkes dog en viss risiko for bronkospasme. Det finnes ingen studier som viser bedre effekt av inhalasjon enn av systemisk behandling.

Doseringseksempler:
Systemisk morfin:
Opioidnaive: Startdose anbefales noe lavere enn ved smerter.
Hos opioidbrukere kan 25–50 % økning av opioiddosen forsøkes, dosen titreres etter effekt (Kloke & Cherny, 2015).

Inhalasjon:
Morfin 10–40 mg/dose, fentanyl 25–50 ug/dose.

Anxiolytisk behandling

Angst er ofte en viktig tilleggskomponent ved dyspné. Angst forsterker det subjektive besværet og øker oksygenbehovet. Kontinuerlig tilstedeværelse av kompetent helsepersonell gir pasienten trygghet slik at kontroll kan gjenvinnes.

Benzodiazepiner kan forsøkes der dyspnéanfall utløses eller forsterkes av angst.

Benzodiazepiner reduserer angst og stress, bidrar til å optimalisere respirasjons-mønsteret og fører til redusert respirasjonsarbeid (Ripamonti, 1999)

Fysikalsk behandling

Det er god dokumentasjon for effekt av fysikalsk behandling hos pasienter med KOLS og kronisk lungesvikt. Dette har klar overføringsverdi til kreftpasienter (Kvale et al., 2003; Ripamonti, 1999)

• Fysioterapi kan bidra til effektivisering og optimalisering av respirasjons-mønsteret. Basal og rolig respirasjon tilstrebes.
• I kombinasjon med enkle teknikker for avspenning eller autogen trening kan fysioterapi senke angstnivået
• Fysikalsk behandling er til god nytte hos pasienter med slimproblemer

TENS eller akupunktur har ingen dokumentert effekt på dyspné.

Oksygenbehandling

Oksygen må betraktes som et medikament som krever en klar indikasjon for bruk.

Hensikten med oksygenterapi er å motvirke dyspné som er direkte forårsaket av hypoksi. Det er mange grunner til å advare mot liberal bruk av oksygen til kreftpasienter (Booth et al., 2004; Cranston, Crockett, & Currow, 2008):

• Effekten av oksygenterapi ved langtkommen kreftsykdom er dårlig dokumentert
• Pasientens bevegelsesfrihet reduseres
• Langvarig oksygenbruk kan gi lungeskader og redusert lungefunksjon

En forutsetning for start av oksygenterapi er derfor at det er påvist kronisk eller anstrengelsesutløst hypoksi, og at oksygentilførsel reverserer hypoksien. Hypoksi må dokumenteres med saturasjonsmåling (pulsoksimetri).

Behandlingsalternativer:

• «Short burst»-terapi, dvs. kortvarig inhalasjon av oksygen på maske eller nesekateter før og/eller etter større anstrengelser, kan være indisert ved anstrengelsesutløst hypoksi (fall i oksygenmetning på > 4 %) (evidensnivå B) (Roberts, 2004)
• Oksygentilførsel under aktivitet/anstrengelse kan forsøkes dersom aktivitetsnivået bedres vesentlig (> 10 % økt gangdistanse ved tilførsel av 2–3 l oksygen per min) (Hately, Laurence, Scott, Baker, & Thomas, 2003)
• Ved akutt respirasjonssvikt kan oksygentilførsel gi god symptomlindring. Behandlingen bør avsluttes så snart situasjonen er under kontroll.
• Nytten av kontinuerlig oksygenterapi (>15 timer/døgn) er ikke dokumentert hos kreftpasienter og bør derfor unngås (Cranston et al., 2008)

Frisk luft er et godt alternativ til oksygen (Booth & Wade, 2003). Kald og frisk luft mot ansiktet ved hjelp av vifte eller åpent vindu reduserer opplevelsen av dyspné og er spesielt egnet ved dyspné uten samtidig alvorlig hypoksi. Frisk luft kan også lindre ved alvorlig hypoksi der oksygentilførsel ikke har noen sikker effekt.

Lindring av slimproblemer

Bronkolytika:

• Ingen evidens for generell nytte hos lungekreftpasienter (153;160)
• Intensivert behandling anbefales hos KOLS-pasienter med samtidig lungekreft
• Kan ha effekt ved bronkospasme utløst av sykdom eller nødvendige medikamenter, og gis ev. i forkant av opioidinhalasjon
• Dosering som ved KOLS

Mukolytika:

• Generelt dårlig dokumentasjon
• Kan forverre slimproblemer, men angis å ha nytte ved samtidig KOLS
• Kan prøves ved plagsomt, seigt slim

Mukostatisk behandling:
Antikolinergika (f.eks. skopolamin, glykopyrron) anbefales mot «hypersalivasjon» hos pasienter med ALS. Strålebehandling av spyttkjertler kan være effektivt.
Antikolinergika kan være nyttige i terminalfasen for å redusere dødsralling.

Saltvannsinhalasjoner, fukting av inhalasjonsluft:
Fukting ved oksygentilførsel har ingen sikker nytte. Intermitterende saltvanns-inhalasjoner kan benyttes som slimløsende behandling sammen med fysioterapi. Det er ingen sikker evidens for slik behandling hos kreftpasienter, men nytte er vist ved KOLS (Khan & O'Driscoll, 2004).

Obstruktivt besvær

Kortikosteroider:
Kortikosterioder kan redusere bronkialt ødem og dermed obstruktivt besvær.

Både systemisk behandling og inhalasjonsbehandling kan forsøkes. Effekt av behandlingen bør kunne måles som subjektiv lindring av dyspné og bedret ventilasjon.

CPAP/BIPAP kan benyttes kortvarig ved bronkial obstruksjon i påvente av annen spesifikk behandling (stent, brachyterapi, kjemoterapi). I terminalfasen er effekten svært usikker.

Kronisk respirasjonssvikt

Oppstart av respiratorbehandling, eller annen kronisk ventilasjonsstøtte, er en komplisert avgjørelse på spesialistnivå. Den krever en full gjennomdrøftning av gevinst versus ulemper og omkostninger, som nøye må gjennomgås med pasient, pårørende og hjelpeapparatet rundt pasienten og familien. Mest aktuelt er dette ved alvorlige nevromuskulære sykdommer som ALS og muskeldystrofier. Kreftpasienter som utvikler kronisk respirasjonssvikt på grunn av sykdommen, skal ikke tilbys respiratorbehandling (Escalante et al., 2000).