Kirurgi i tykktarm, endetarm eller rektum og appendektomi

Valg av antibiotika:

• I Norge har kombinasjonen doksysyklin og metronidazol ved tarmkirurgi vært anbefalt i retningslinjer og veiledere i flere tiår (Helsetilsynet, 2001). Retningslinjer fra andre land anbefaler oftest en kombinasjon av et cefalosporin og metronidazol (Bratzler et al., 2013; SAAGAR, 2021; SWAB, 2019; SFAR, 2017).
• Bakgrunnen for norsk praksis er eldre studier gjort med doksysyklin og tinidazol (Giercksky et al., 1982; Ofstad et al., 1980). Antibiotika med lang halveringstid kan administreres i god tid før inngrepet, og er mer robuste for utsettelse av operasjonstidspunkt enn midler med kort halveringstid. En retrospektiv observasjonsstudie fra Norge sannsynliggjorde at betydelig økt infeksjonsforekomst ved kolonkirurgi var forårsaket av for tidlig administrasjon av cefalotin (Baatrup et al., 2009).
• Både doksysyklin og metronidazol har høy biotilgjengelighet med minst 90% absorbsjon etter oral administrasjon (Finch, 2010). En norsk farmakokinetisk studie viser at 1,2g oral metronidazol ga adekvate serumkonsentrasjoner, mens det var mer usikkerhet knyttet til oral doksysyklin 400mg (Giske et al., 2017). Flere norske sykehus har praksis med oral profylakse med doksysyklin og metronidazol ved gastrokirurgi.

Dose metronidazol:

• Vi anbefaler 1 g som standard parenteral dose av metronidazol. Andre retningslinjer angir doser mellom 0,5 g og 1,5 g, og i Norge har det vært varierende terapitradisjon med ulike doser for gastrokirurgi, gynekologisk kirurgi og øre-nese-hals kirurgi.
• I Norge er det omfattende praksis med oral metronidazol som kirurgisk profylakse ved gastrokirurgiske inngrep. Til profylakse anses metronidazol oral 800mg (evt. 1000mg) likeverdig med metronidazol iv 1000mg (Giske et al., 2017).

Timing av antibiotikaprofylakse

• Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
• Ulike retningslinjer har varierende angivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR, 2021). En retrospektiv observasjonsstudie fra Norge sannsynliggjorde at betydelig økt infeksjonsforekomst ved kolonkirurgi var forårsaket av for tidlig administrasjon av cefalotin (Baatrup et al., 2009). Cefalotin har t_1/2 =45 minutter, og ble i studien gitt mediantid 50 minutter før inngrep.

Gjentatt dosering ved lange inngrep eller stort blodtap:

• Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfullt, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t_1/2. Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væskeresuscitering.

Dosering ved høy vekt og overvekt:

• Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det finnes noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2 g til pasienter > 80 kg, og <3 g til pasienter > 120 kg (Morris et al. 2020).
• Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
• I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt.

Preoperativ tarmdekontaminering med orale antibiotika:

• Optimal tarmforberedelse før kolorektalkirurgi har lengre vært debattert. Mens blant annet amerikanske retningslinjer (Bratzler et al., 2013) og WHO (Global guidelines for the prevention of surgical site infection, WHO, 2018) gir anbefaling om mekanisk tarmtømming og dekontaminering med perorale antibiotika ved all kolorektalkirurgi, er praksisen mindre utbredt i Norge.
• En nylig publisert finsk randomisert studie viser reduksjon av alvorlige komplikasjoner ved bruk av mekanisk tarmtømming og peroral antibiotika (MBPOA) versus tarmtømming alene ved rektalkirurgi (Koskenvuo et al., 2024). En nylig Cochrane analyse fant en liten fordel ved MBPOA (Willis et al. 2023), mens det har vært sprikende konklusjoner ved andre metaanalyser.
• Et ikke absorberbart eller dårlig absorberbart antibiotikum, ofte et aminoglykosid sammen med et antibiotikum med anaerob dekning benyttes. Neomycin med tillegg av metronidazol anbefales i flere retningslinjer (Bratzler, 2013; SFAR, 2017) og er brukt i flere studier (eg Koskenvuo et al., 2024).
• Det finnes ingen perorale aminoglykosider som har markedsføringstillatelse i Norge. Antibiotika gis dagen før kirurgi. Det finnes flere ulike doseringsregimer, men liten dokumentasjon for den ene framfor den andre.

Cefazolin ved penicillinallergi:

• Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).

Doksysklin som alternativ hos barn > 2 år:

• Doksysyklin har tidligere ikke vært anbefalt for barn under 8 år grunnet risiko for misfarging av tenner. Nyere dokumentasjon peker på at denne risikoen gjelder eldre tetrasykliner (Kazaryan et al., 2023). Doksysyklin er brukt til mindre barn i forbindelse med behandling av en rekke sykdommer. Det foreligger lite dokumentasjon om farmakokinetikk hos barn under 8 år. En liten studie konkluderte med at barn mellom 2 og 8 år ser ut til å ha lignende farmakokinetikk som barn > 8 år (Thompson et al., 2019). Doksysyklin har generelt lav akutt toksisitet. Grunnet større usikkerhet hos de minste barna, er doksysyklin tatt inn i anbefalingene som et alternativ til barn > 2 år. Doseanbefalingen er dobbel av anbefalt døgndose ved behandling, tilsvarende dosering for voksne.