Pneumoni
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med klinisk mistanke om pneumoni bør behandles med antibiotika dersom det ikke er holdepunkter for viral etiologi.
Diagnosen stilles på grunnlag av sykehistorie, klinisk undersøkelse, CRP-test og eventuelt røntgen thorax.
Innleggelse bør vurderes ved alvorlig sykdom. Barn bør innlegges på sykehus ved alder < 6 måneder, eller ved dårlig allmenntilstand og mistenkt bakteriell eller virusutløst infeksjon.
Antibiotikabehandling
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn
Standardbehandling - Voksne
- Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Barn
- Fenoksymetylpenicillin oral 15 mg/kg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved penicillinallergi: voksne
- Doksysyklin oral 200 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av Doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Spesielle hensyn
Amming
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Gravid
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Nedsatt nyrefunksjon
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved penicillinallergi: barn 25-35 kg
- Erytromycin oral 250 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Erytromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Erytromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Erytromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved penicillinallergi: barn < 25 kg
- Erytromycin oral 20 mg/kg x 2 - mikstur (etylsuksinat)
Spesielle hensyn
Amming
Erytromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Erytromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Erytromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved penicillinallergi og kontraindikasjon mot tetrasyklin: voksne (inkludert gravide)
- Erytromycin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Erytromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Erytromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Erytromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) eller svekket immunforsvar
- Amoksicillin oral 500 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Annen behandling
- Hostedempende medisin øker risiko for sekretstagnasjon, men kan forsøkes ved plagsom nattlig tørrhoste.
- Pasienten bør drikke rikelig.
- Ved holdepunkter for viral etiologi som influensa og koronavirus, vurder antiviral terapi hos pasienter med risiko for alvorlig forløp.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Infeksjon i lungeparenkymet, enten ved spredning fra bronkitt eller ved inhalasjon av mikroorganismer ned i alveolene.
- ICPC-2: R81
Symptomer og funn
Debut kan være gradvis eller akutt, og symptombildet kan variere betydelig
- Symptomer:
- hoste
- ekspektorat, ofte purulent og eventuelt blodtilblandet ved bakteriell pneumoni
- feber, ofte vedvarende etter en ukes sykdom
- hos barn: nedsatt matlyst og blekhet, eventuelt magesmerter
- påvirket allmenntilstand
- forvirring, særlig hos eldre
- ved alvorlige tilfeller:
- svært redusert allmenntilstand
- tungpust, takypné
- høy feber
- eventuelt pleuritiske smerter
- eventuelt diaré
- Funn
- knatrelyder ved auskultasjon av lunger
- tilstede hos om lag halvparten av pasientene
- lite spesifikt funn
- reduserte respirasjonslyder og dempning tyder på lobær pneumoni eller pleuraeffusjon og kan være alvorlige tegn
- takypné (> 25/min hos voksne) og oksygensaturasjon under 94 % (hos ellers lungefriske) er alvorlige tegn
- hos barn: grynting, nesevingespill og intercostale inndragninger
- knatrelyder ved auskultasjon av lunger
Supplerende undersøkelser
- CRP
- nesten alltid forhøyet ved bakteriell pneumoni (> 100 mg/L)
- ved alvorlig bakteriell pneumoni ofte over 200 mg/l
- CRP-verdier mellom 50 og 150 mg/l ses ofte ved viral eller atypisk pneumoni, men også ved influensa og akutt bronkitt som har vart i 2 til 5 dager
- uspesifikt; differensialdiagnoser som lungeemboli eller hjerteinfarkt gir også høy CRP
- Leukocytter med differensialtelling
- kan være til hjelp i diagnostikk og differensialdiagnostikk
- ved bakterielle pneumonier foreligger vanligvis leukocytose
- Røntgen thorax
- tas ved tvil om diagnosen
- ved manglende bedring etter en uke eller
- som ledd i utredning ved residiverende tilfeller
- Nasofarynksprøve til PCR eller hurtigtest
- aktuelt for etiologisk diagnostikk: influensavirus, covid-19, kikhoste (egen anbefaling), RSV, metapneumovirus + eventuelt andre luftveisvirus, atypisk pneumoni (egen anbefaling)
- Bakteriologisk undersøkelse av ekspektorat
- Kan ha diagnostisk og terapeutisk nytte hvis pasientene klarer å hoste opp purulent materiale fra nedre luftveier
- Påvisning av antigen i urin er aktuelt ved mistanke om Legionella pneumophila
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Tilstrebe oppstart av behandling så snart som mulig etter diagnosen er stilt.
- Oppfordre til re-kontakt ved forverring eller manglende bedring innen 2 - 3 dager.
- Innleggelse ved:
- takypné
- cyanose
- SaO2 < 94 hos ellers lungefriske
- hviledyspné
- nyoppstått konfusjon
- hypotensjon
- utilstrekkelig tilsyn i hjemmet
- Vurder oksygentilførsel under transport.
- Pasienter med komorbid kols, hjertesvikt, diabetes mellitus eller pasienter som mangler milt
- har høyere risiko for komplikasjoner og alvorlig forløp
- innlegges eller følges tett i akuttforløpet
- Pasienter over 40 år som røyker, og andre med mistanke om lungekreft
- henvises røntgen thorax etter 6 uker, eventuelt tidligere ved langsom tilfriskning eller hemoptyse, vurder CT thorax ved vedvarende symptomer.
- Tilby pneumokkvaksine hvert tiende år jf. Pneumokokkvaksine til risikogrupper (fhi.no).
- Ved hyppige purulente infeksjoner, vurder CT thorax med tanke på bronkiektasier.
- Barn med kroniske sykdommer som prematuritet, bronkopulmonal dysplasi, immunsvikt, nevrologiske tilstander eller lignende, innlegges på liberal indikasjon.
Differensialdiagnoser
- Atypisk pneumoni (egen anbefaling)
- Akutt bronkitt (egen anbefaling)
- Akutt bronkiolitt hos små barn
- Eksaserbasjon av kols/kronisk bronkitt/bronkiektasier
- Tuberkulose
- Hjertesvikt
- Lungekreft
- Lungeemboli
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Pneumokokker er den hyppigste bakterielle årsaken til samfunnservervet pneumoni i Norge, og kan gi alvorlig sykdom (Holter et al., 2015). Haemophilus influenzae ses ofte hos pasienter med kols. Virus kan også forårsake pneumoni (influensa, covid, RS-virus), og er den vanligste årsaken til pneumoni hos barn etter innføring av pneumokokkvaksine (Berg et al., 2016). Blandingsinfeksjoner med virus og bakterier forekommer (Holter et al., 2015; Berg et al., 2016). Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydofila pneumoniae kan gi pneumoni med et noe annet klinisk bilde, se egen anbefaling om atypisk pneumoni.
Nytte av antibiotika
Pneumoni er den vanligste årsaken til død som følge av infeksjoner både globalt og i høyinntektsland (WHO, 2020). Uten antibiotikabehandling er bakteriell pneumoni forbundet med risiko for forverring, sepsisutvikling og død. Da det ofte er vanskelig å skille virale fra bakterielle pneumonier i primærhelsetjenesten, anbefaler denne retningslinjen antibiotikabehandling som hovedregel, men man kan avstå fra antibiotika dersom det er holdepunkter for viral pneumoni, for eksempel milde symptomer og CRP < 50 mg/L.
Valg av antibiotika
Empirisk behandling må dekke Streptococcus pneumoniae som er vanligste årsak til samfunnservervet pneumoni i Norge (Holter et al., 2015). 93 % av S. pneumoniae i Norge er fullt følsomme for penicillin (MIC < 0,06 mg/L), og høygradig penicillinresistente (MIC > 2 mg/L) er under 1 % (NORM/NORM-VET, 2018). Denne retningslinjen anbefaler derfor behandling med fenoksymetylpenicillin i monoterapi, i tråd med faglige anbefalinger i Sverige og Danmark (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). Ved pneumoni hos pasienter med kols er amoksicillin førstevalg da dette har effekt mot betalaktamfølsomme Haemophilus influenza i tillegg til pneumokokker (se egen anbefaling om forverring ved kols).
Ved penicillinallergi anbefales her doksysyklin, i tråd med norsk terapitradisjon og svenske faglige anbefalinger (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). I nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus, anbefales iv. makrolid ved penicillinallergi og mild/moderat samfunnservervet pneumoni, og ved overgang til peroral behandling anbefales makrolid peroralt. Anbefalingen i denne retningslinjen omhandler imidlertid infeksjoner som primært behandles peroralt, og er således en annen situasjon enn tilfeller hvor primær intravenøs behandling er nødvendig.
Referanser
