Hjertekirurgi

Infeksjoner etter hjertekirurgi deles gjerne inn i overflatiske og dype infeksjoner over sternum og grafthøstingsted, hulromsinfeksjon i mediastinum, og endokarditt. I tillegg kommer respiratorassosierte pneumonier, kateterassosierte infeksjoner og urinveisinfeksjoner.

Overflatiske infeksjoner har en insidens på 5-10% [1,2], men disse tallene er beheftet med betydelig usikkerhet fordi de fleste tilfellene opptrer etter at pasienten er utskrevet, og ofte blir behandlet på lokalsykehus, eller av primærhelsetjenesten. Dype infeksjoner (ekstrasternale) krever vanligvis åpen sårbehandling. Mediastinitt etter hjertekirurgi opptrer med en frekvens på ca 0,5-2,0% [1-3], og er særlig alvorlig i de tilfeller der det er innsatt fremmedmateriale, som for eksempel conduit i aorta ascendens. Postoperativ mediastinitt krever omfattende og ressurskrevende behandling på spesialavdeling. Tretti-dagers mortaliteten har sunket de siste 20-30 år, men disse pasientene har fortsatt redusert langtidsoverlevelse sammenliknet med pasienter som ikke har hatt mediastinitt [3]. Postoperativ endokarditt er i all hovedsak knyttet til ventilprotesekirurgi, og innebærer vanligvis reoperasjon og utskifting av ventilprotesen [4]. Tilstanden er ofte vanskelig å behandle pga tendens til reinfeksjon av den nye ventilprotesen. Proteseendokarditt er assosiert med høy dødelighet, men det er mulig at overlevelsen er noe bedre ved bruk av rene vevsklaffer (xeno- eller allograft).

Profylakse ved hjertekirurgi er i Sverige vurdert i en systematisk kunnskapsoversikt [1]. Kontrollerte randomiserte undersøkelser har vist at total infeksjonsfrekvens kan ligge på opp mot 25% uten profylakse, og at antibiotisk infeksjonsprofylakse reduserer frekvensen av alvorlige infeksjoner med 80% i forhold til placebo [6]. De fleste studier har brukt cefalosporiner. I Sverige brukes isoxasolyllpenicilliner men det er usikkert om de er like effektive [1, 6]. En fordel med cefalosporin profylakse kan være effekten mot gramnegative staver. I metaanalysen av Kreter og Woods [6] er odds ratio for cefalosporiner 0,51 (0,23-1,02) noe som kan tyde på bedre effekt av cefalosporiner enn isoxasolyllpenicilliner.

Verken penicillinasestabile penicilliner eller cefalosporiner har effekt mot meticillinresistente koagulasenegative stafylokokker. Vancomycin (glykopeptidantibiotika) har effekt mot meticillinresistente stafylokokker, men sammenliknende studier har ikke vist bedre effekt på infeksjonsfrekvensen, og effekten mot meticillinfølsomme stafylokokker er dårligere [1,13]. Kombinasjonsprofylakse kan tenkes å gi bedre effekt [7].

Profylaksens optimale varighet er et kompromiss mellom reduksjon av infeksjonsrisiko, og ulempene knyttet til resistensutvikling. Det er store variasjoner i praksis mellom land og ulike institusjoner. Det er ikke sikkert klarlagt hvor lenge profylaksen bør vare, men den bør sannsynligvis avsluttes innen 24 timer [8]. Forlenget profylakse utover 1-2 døgn har vært brukt, men sammenliknende studier viser ingen tilleggseffekt av dette [9]. En-doseprofylakse med cefalosporin er mindre effektivt enn profylakse gitt over 24 timer [10]. Førstegenerasjons-cefalosporiner er vanligst brukt i Norge, og med våre relativt beskjedne problemer med multiresistente bakterier, er det grunn til å holde fast ved dette. Den korte halveringstiden (45 min) tilsier imidlertid dosering hvert 90 min.

Lokal profylakse med gentamicin er sannsynligvis effektivt, som tillegg til systemisk profylakse [11,12].

Etiologi

Mediastinitt, sepsis og endokarditt skyldes oftest Staphylococcus aureus, men i løpet av de siste årene har man også i økende grad sett alvorlige infeksjoner forårsaket av høyvirulente KNS, som Staphylococcus lugdunensis [5]. Staphylococcus epidermidis og andre hudbakterier gir mindre alvorlige infeksjoner. Orale streptokokker (tidl. viridansgruppen) kan gi postoperativ ventilprotesendokarditt, men da oftest pga manglende preoperativ sanering av dentoalveolære infeksjonsfoci. Gramnegative stavbakterier er hyppig ved pneumonier og urinveisinfeksjoner.

Resistensforhold

S. aureus er oftest penicillinaseproduserende men følsom for penicillinaseresistente penicilliner og cefalosporiner.
S. epidermidis er ofte meticillinresistent.

Referanser

1. SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010.
2. Berg TC, Kjørstad KE, Akselsen PE et al. National surveillance of surgical site infections after coronary artery bypass grafting in Norway: incidence and risk factors.Eur J Cardiothorac Surg 2011 Dec;40(6):1291-7.
3. Risnes I, Abdelnoor M, Almdahl SM, Svennevig JL. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and long-term survival. Ann Thorac Surg 2010 May;89(5):1502-9.
4. Habib B, Hohen G, Tornos P et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). European Heart Journal 2009. 30:2369–2413.
5. Babu E, Oropello J. Staphylococcus lugdunensis: the coagulase-negative staphylococcus you don't want to ignore. Expert Rev Anti Infect Ther 2011 Oct;9(10):901-7.
6. Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:590-9.
7. Dhadwal K, Al-Ruzzeh S, Athanasiou T, Choudhury M, Tekkis P, Vuddamalay P, Lyster H, Amrani M, George S. Comparison of clinical and economic outcomes of two antibiotic prophylaxis regimens for sternal wound infection in high-risk patients following coronary artery bypass grafting surgery: a prospective randomised double-blind controlled trial. Heart. 2007 Sep;93(9):1126-33.
8. Edwards FH, Engelman RM, Houck P et al. The Societ of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: Antibiotic Prophylaxis in Cardiac Surgery, Part I: Duration. Ann Thorac Surg 2006;81:397-404.
9. Gupta A, Hote MP, Choudhury M et al. Comparison of 48 h and 72 h of prophylactic antibiotic therapy in adult cardiac surgery: a randomized double blind controlled trial. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1036-41.
10. Tamayo E, Gualis J, Florez S et al. Comparative study of single-dose and 24-hour multiple-dose antibiotic prophylaxis for cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:1522-7.
11. Friberg O, Svedjeholm R, Söderquist B et al. Local gentamicin reduces sternal wound infections after cardiac surgery: a randomized controlled trial. Ann Thorac Surg 2005 Jan;79(1):153-61; discussion 161-2.
12. Schimmer C, Özkur M, Sinha B et al. Gentamicin-collagen sponge reduces sternal wound complications after heart surgery: a controlled, prospectively randomized, double-blind study. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143(1):194-200.
13. Bolon MK, Morlote M, Weber SG, et al. Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents for prevention of surgical site infection after cardiac surgery: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 38:1357-63.